神経障害性疼痛の治療において、抗てんかん薬は「第一選択薬」として国際疼痛学会（IASP）・ 欧州神経学会（EFNS）・カナダ疼痛学会（CPS）のガイドラインに位置づけられています。 特にガバペンチン・プレガバリンは多数のRCTで有効性・安全性が実証されており、 副作用が少なく薬物相互作用を起こしにくい点で、在宅・プライマリーケアでも使いやすい薬剤です。 抗てんかん薬の鎮痛作用機序 神経障害性疼痛とてんかんは類似した病態生理（神経細胞の過剰興奮・異常発火）を有します。 抗てんかん薬はイオンチャネルや受容体に作用してこの異常発火を抑制し、 鎮痛作用ならびに抗けいれん作用を発揮します。 抗てんかん薬のエビデンスと有効性指標（NNT） 主な抗てんかん薬の特徴 抗てんかん薬の重篤な副作用 薬剤 重篤な副作用 ガバペンチン 急性腎不全、重篤な薬疹（Stevens-Johnson症候群・DIHS）、肝障害 pregabalin 食欲増加、浮腫、高揚感、混乱、記銘力低下、肝・腎障害 カルバマゼピン 再生不良性貧血・汎血球減少・血小板減少、肝・腎障害、St

「てんかん」と診断されていた方が、数年後に不随意運動や認知機能低下を呈し、 最終的に有棘赤血球舞踏病（Chorea-Acanthocytosis：ChAc）と診断されるケースがあります。 本疾患は国内に100人以上の報告がある指定難病ですが、 在宅医療の現場でも遭遇しうる疾患です。今回は診断のポイントと在宅での支援を解説します。 有棘赤血球舞踏病（ChAc）とは ChAcは9番染色体長腕のVPS13A遺伝子の変異による、 常染色体潜性（劣性）遺伝の神経変性疾患です。 遺伝子産物であるChorein蛋白が機能を失うことで神経細胞死が促進され、 大脳基底核（線条体：尾状核・被殻）を中心に変性が進行します。 主要な臨床症状 ① 運動症状（不随意運動） 最も特徴的なのは口舌ジストニアで、食事中に舌が突出したり、 口や顔が歪むなどの口舌顔面ジストニアを認めます。 また四肢遠位の舞踏運動（非律動的でランダムな動き）、 音声チック、体幹ジストニアによる「ゴム状歩容」なども特徴的です。 チックは意識的に抑制できますが、その間「動かしたい・声を出したい」という衝動

口腔顔面神経障害性疼痛非定型口腔痛バーニングマウス症候群非定型歯痛舌痛症三叉神経外傷後ニューロパシー二次性三叉神経痛下歯槽神経損傷CRPS複合性局所疼痛症候群交感神経維持性疼痛アロディニア温痛覚過敏クロナゼパムガバペンチンαリポ酸認知行動療法ステント薬剤塗付 定義・症状・病態・診断・治療 定義 非定型口腔痛とは、あらゆる診査において異常を認めない口腔領域の疼痛を主症状とする病態の総称です。主として歯が痛む場合は特発性歯痛または非定型歯痛と表現され、舌が症状の主体であれば舌痛症と診断されます。バーニングマウス症候群は、通常、口腔の広い範囲に症状が及ぶ場合に診断され、両側または片側の舌の背面・口蓋・口唇・歯肉が頻繁に症状がみられる領域です。 症状の特徴 主症状は口腔領域の灼熱感を伴う疼痛です。この痛みは、時にその他の神経障害性疼痛でみられるような不快異常感覚を伴うことがあります。疼痛は常時存在しますが、通常、食事の際は寛解します。日中は疼痛が増悪し、一日の中では起床時が最も軽いという特徴があります。 病態（鼓索神経と舌咽神経の相互調節）...

末梢性神経外傷静脈穿刺採血合併症神経障害性疼痛CRPS複合性局所疼痛症候群アロディニア肘正中皮静脈橈側正中皮静脈正中神経橈骨神経浅枝神経腫神経縫合術交感神経節ブロック硬膜外脊髄電気刺激採血時注意点低出力レーザー治療 静脈穿刺による末梢性神経外傷とは 静脈穿刺などによる末梢性神経外傷は、針を用いた医療行為を行う際には常につきまとう問題です。採血手技や静脈留置針の留置は最も多く行われている侵襲を伴う医療行為の一つです。通常は「チクン」とした一瞬の痛みを感じるだけですが、「針を抜いているのに痛みの余韻が続いている」「針を刺した瞬間にビリッとしたしびれを感じた」「静脈留置針の留置後も痛みが消失しない」などの患者の訴えを認める場合があります。 Horowitzは、いかに適切な手段で採血を行っても神経外傷を完全に防ぐことはできないと指摘しています。このため、現時点でできることは、第一に採血時の適切な手技の確立、第二に不幸にして神経障害が生じてしまった場合の早期から適切な対応です。 避けるべき静脈と解剖学的知識 採血に適した静脈と避けるべき静脈 解剖学的リスク

在宅医療さくら在宅クリニック逗子市FTD-ALS前頭側頭型認知症筋萎縮性側索硬化症PPATDP-43難病在宅緩和ケア 言葉が出なくなり、体も動かなくなる— FTD-ALSという「二つの難病」の重なり 「言葉が出にくい」という訴えから始まり、やがて呼吸機能まで失われた70歳代の女性。前頭側頭型認知症（FTD）と筋萎縮性側索硬化症（ALS）が同時に進行する「FTD-ALS」という病態は、ALSとFTDが同一の疾患スペクトラム上にあることを示しています。在宅での終末期を支えるためにも、この病態を知ることが重要です。 症例の概要 患者は70歳代前半の女性。10カ月前から言葉が出にくく滑舌が悪化。3カ月前から自転車で転倒するようになり、長年続けていた新聞配達を辞めた。自ら神経疾患の精査を希望して受診。 FTDとALSは同一疾患スペクトラム 2006年にALS症例の下位運動ニューロンとFTD症例の大脳皮質に認められるユビキチン陽性封入体がいずれもTDP-43蛋白によって構成されていることが発見され、ALSとFTDが病理学的に同一の疾患スペクトラムを形成してい

脳血管障害後中枢痛CPSP中枢性疼痛視床痛神経障害性疼痛灼熱痛アロディニア温痛覚過敏感覚障害アミトリプチリンラモトリギンガバペンチンrTMS（反復経頭蓋磁気刺激）硬膜外運動皮質刺激法脳卒中後疼痛脱抑制説神経可塑性CPSPの定義・概念の変遷・疫学 視床痛（thalamic pain）に代表される脳血管障害後の中枢痛（central post-stroke pain：CPSP）は、多くは脳血管障害の数ヵ月後に発症してくる慢性の疼痛です。病巣部位として、視床以外の脊髄視床路および視床から皮質への投射路の障害によっても同様の疼痛をきたすためCPSPと呼称されます。 1906年、Dejerine と Roussy が視床に起きた脳卒中により対側半身に激しな痛みをきたした8症例を視床症候群として報告し、これがCPSPの最初のまとまった報告とされています。1938年にRiddochが中枢痛の概念を提唱、その後Leijon・Boivie・Johanssonらによって脳血管障害後の中枢痛はCPSPとして定義・研究されてきました。 CPSP有病率と発症時期...

脊髄損傷性疼痛SCI痛神経障害性疼痛at-level痛below-level痛侵害受容性疼痛筋骨格系疼痛内臓痛ガバペンチンバクロフェン髄腔内薬物療法リハビリテーション先制鎮痛中枢性疼痛 SCI痛の概要と社会的背景 脊髄の損傷に原因する疼痛は、脊髄損傷性疼痛（spinal cord injury pain：SCI痛）と称され、代表的な中枢性疼痛として知られています。外傷、脊椎脊髄疾患、脊髄虚血、手術・医療行為などによる脊髄組織の損傷によって発症します。SCI痛は損傷直後から発生する場合だけでなく、数ヵ月経過後に発症する場合などもあり、多くは治療抵抗性で慢性に経過します。 SCI痛はリハビリテーションなどの身体機能回復治療を遅らせADL自立を妨げるばかりでなく、睡眠障害、疲労、食欲不振、抑うつなど心身への大きな障害を及ぼすことが知られています。 SCI痛の病態と分類 広義のSCI痛は損傷神経組織による神経障害性疼痛（中枢性疼痛、狭義のSCI痛）に、骨・関節・筋など運動器や内臓器由来の疼痛が加わった複合的な疼痛とされます。 侵害受容性疼痛 — 筋骨格系

神経障害性疼痛術後疼痛開胸術乳房切除術胆嚢摘出術鼠径ヘルニア修復術瘢痕疼痛薬物療法先制鎮痛法ガバペンチン神経ブロック慢性疼痛予防 外科的侵襲と神経障害性疼痛 外傷と同様に、手術は神経障害性疼痛の原因となります。組織への外科的侵襲は、筋組織や脂肪組織の損傷と瘢痕組織形成、手術部位を横断・分布している知覚神経の損傷などを引き起こす可能性があり、慢性化する疼痛形成に寄与します。 定義と疫学 定義 術後瘢痕疼痛症候群とは、手術後、創部の傷が治癒した後も長期にわたり続く（一般的には手術後3ヵ月以上続く）神経障害性疼痛です。手術時の末梢神経障害、術後瘢痕化による神経癒着などにより、術後長期間持続するか、一定期間を経て再燃します。 代表的な病態として、開胸術後疼痛、乳房切除術後疼痛、胆嚢切除術後疼痛、鼠径ヘルニア修復術後疼痛、四肢切断後の幻肢痛・断端痛、頸部郭清術後疼痛、冠動脈バイパス術後疼痛などがあります。 主な手術別の発症率 開胸術の発症要因 末梢神経障害性疼痛、瘢痕痛、筋筋膜性疼痛、腫瘍再発、帯状疱疹痛などが原因として挙げられます。手術中の肋間神経牽引は

在宅医療さくら在宅クリニック逗子市Huntington病若年性認知症遺伝性神経疾患舞踏運動遺伝カウンセリングWestphal variant 「落ち着きがない」「癖がある」は病気のサイン？— Huntington病を知っていますか 20歳代で集中力の低下・手の震え・イライラが重なり、仕事を続けられなくなった男性。祖父の「落ち着きのなさ・性格変化・自殺」という家族歴が、診断の決定的な鍵になりました。今回はHuntington病（HD）の症例を通じて、この遺伝性疾患の特徴と在宅医療での関わりを解説します。 症例の概要 患者は20歳代の男性。1年前から複数タスクをこなせなくなり、手が固まって震える、小さな物をつまめないなどの症状が出現。半年前から腕振り困難・早歩き不能・不眠・易刺激性が加わり受診。 Huntington病とはどんな病気か HDは常染色体顕性遺伝（旧：優性遺伝）を示す神経変性疾患で、日本の有病率は約0.7人/10万人です。原因はHTT遺伝子のCAGリピートの異常伸長（36以上）であり、ヘテロ接合体で発症します。典型的には30〜50歳で、舞

はじめに 三叉神経痛はしばしば "この世で最悪の痛み" と表現される重度の片側性・発作性顔面痛である。三叉神経痛は特徴的な電撃痛をきたすことから抗てんかん薬などの薬物療法が中心であるが、そのほかに外科的治療も重要である点が特徴である。 Ⅰ. 定義・疫学 定義 疫学 Ⅱ. 症状・分類・診断 症状 三叉神経痛の症状は非常に特徴的であり、典型的には片側顔面に "突き刺すような" または "電気が走るような" 痛みが突発的に出現し、数秒持続して終了する発作が反復する。第2・3枝領域の分布が多く、歯痛と間違われることもある。 三叉神経痛は洗顔、ひげそり、喫煙、会話、歯磨きなどのトリガー因子によって誘発される。鼻唇溝やオトガイなどの狭い領域に "トリガー・ポイント" と呼ばれる疼痛誘発部位が存在するのも特徴である。 病因および分類 三叉神経痛の80〜90%はループ状に蛇行した血管（多くは動脈）の三叉神経根のroot entry zone（REZ）への圧迫が原因と考えられている。 診断 三叉神経痛の診断には、痛みの性状の詳細な聴取が最も重要である。国際頭痛分類

幻肢痛・断端痛の定義 痛みの性質 患者が訴える幻肢痛の痛みの性質には個人差があり、非常に多彩です。痛みは恒常的あるいは間欠的に生じます。 ナイフで切られるような痛み 焼けつく痛み 締めつけられるような痛み しばしば切断する前に自覚していた痛みに似た痛み 幻肢痛・断端痛の発現頻度 幻肢は四肢切断を受けた患者のほぼ全員が体験するとされており、年齢や切断の高さ・切断側に関わらず出現します。チクチクするなどの不快な感覚が出現したのは56%と報告されています。 断端痛も四肢切断を受けた患者の多くが体験するとされますが、幻肢痛よりも少ないとされています。 推定される幻肢痛・断端痛の機序 幻肢痛のメカニズムについては、これまでさまざまな角度から研究がなされてきました。 治療 薬物療法としてガバペンチンやモルヒネなどの内服やケタミンの静脈注射、外科的療法として脊髄刺激療法・脳深部刺激療法・運動野刺激療法があります。 内科的（薬物）療法 一般的な鎮痛薬であるNSAIDsは幻肢痛・断端痛に対して一般的には効果が認められません。以下の薬剤が臨床的に用いられています：

CRPS（複合性局所疼痛症候群）とは？歴史・診断・治療・在宅ケアのポイント CRPSとは CRPSは症例の幅が大きいために治療に関するエビデンスを得ることが困難で、その数も非常に少ないのが現状です。重要なことは「CRPSだから〜治療をするべきである」という考え方を慎み、個々の症例を漏れなく確認・評価し、それぞれの事項に対する適切な対応を実践することです。 例えば、橈骨遠位端骨折にギプス固定を行った後に発症した早期の例と、事故による軽度の打撲の後に痛みが遷延し徐々に麻痺が他の四肢にも広がるような症例では、有効な治療法は異なり、医療者として適切な対応も異なります。 CRPSの歴史的経緯 CRPSは、これまで骨折などの外傷や神経損傷の後に疼痛が遷延する病態に対してさまざまな名称で呼ばれてきた症候群です。 歴史上の名称の変遷 1867年：MitchellがCausalgia（銃創による神経損傷後の遷延する疼痛）と命名 1946年：EvansがRSD（Reflex Sympathetic Dystrophy：反射性交感神経性ジストロフィー）と命名..

CASE ／ 臨床症例 現病歴 30歳代男性。目張りされた自室で練炭こたつを使用、意識障害の状態で発見され救命センターへ搬送された。現場の状況から推定して少なくとも1日は放置された状態であった。救急隊が接触し速やかに酸素10L投与を開始し、動脈血酸素飽和度は98%前後を保ったまま接触後38分で院着となった。＊本症例は北陸勤務時代の症例であり、とても記憶に残っています。 到着時、JCS 100・GCS 6（E1V1M4）と意識障害があり、頭部CTでは淡蒼球に低吸収域を認め、練炭による急性CO中毒と診断し入院となった。第2病日の頭部MRIで両側淡蒼球にT2 FLAIR延長域を認めた。 入院時CO-Hbは4.0%とすでに低値。非侵襲的陽圧換気による正常圧酸素療法を24時間行い、徐々に全身状態は改善。第8病日には意識レベルもJCS1となりADLも自立していた。一方でMMSE 24/30点と認知機能低下がみられた。 第29病日：退院予定の朝、病室で問いかけに反応がない状態で発見。JCS 10の意識障害を認めた。腹臥位で寝ており、多量の発汗と失禁で衣服は

帯状疱疹後神経痛（PHN）とは？診断・治療・在宅でのケアについて はじめに 帯状疱疹後神経痛は、末梢性神経障害性疼痛の代表的なモデルです。一般的な非ステロイド性鎮痛薬（NSAIDs）では痛みの軽減が得られにくい一方、抗うつ薬・抗てんかん薬・麻薬などの薬剤が疼痛を軽減する効果があることが明らかにされています。 担当医師は患者さんの全身状態を評価しながら、これらの薬剤の効果・副作用・使用上の留意点を考慮して適切に使用することで、疼痛を安全かつ早期に緩和することが可能です。 定義・疫学 定義 帯状疱疹後神経痛は、帯状疱疹罹患後に遷延する疼痛です。国際疼痛学会（IASP）は、帯状疱疹後の皮膚分節の変化を伴った疼痛と定義しています。発症からの時期については明確な規定はありませんが、1ヵ月・3ヵ月・6ヵ月以上などとする定義が研究者の間で用いられています。 発症率 帯状疱疹後神経痛の発生率 帯状疱疹罹患後の経過に伴い： ・ 3ヵ月後：7〜25% ・ 6ヵ月後：5〜13% 帯状疱疹からPHNへの移行リスク因子 50歳以上の患者 帯状疱疹初期の強い痛み 重症な皮

Ⅰ. 病態 — 分類・頻度・成因 発症メカニズム（代謝性・血管性・その他） Ⅱ. 診断・管理・治療 有痛性糖尿病性神経障害への対応 主な治療薬一覧 作用機序 薬剤と投与量 備考 AR阻害薬 エパルレスタット（キネダック®）150 mg α-lipoic acid 600mg IV / 1,200〜1,800mg PO 日本のみで市販、3年長期投与でも有効。α-lipoic acidはドイツのみ 三環系抗うつ薬 アミトリプチリン 20〜150 mg イミプラミン 25〜150 mg 鎮静・抗コリン作動性副作用（++++） SSRI / SNRI duloxetine 60〜120 mg パロキセチン 40 mg FDAより承認済、代謝性副作用あり 抗てんかん薬 ガバペンチン 900〜3,600 mg カルバマゼピン 200〜600 mg pregabalin 300〜600 mg TCAsより副作用少ない。pregabalinはFDA承認・足浮腫あり 抗不整脈薬 メキシレチン（メキシチール®）〜900 mg 心室頻拍などの心副作用あり。有痛性糖

Ⅰ. 概論 — 定義と特徴 腰痛はあらゆる疾患の症状であり疾患名ではない。Macnabによる5分類（内臓由来・血管由来・神経由来・心因性・脊椎性）。非特異的腰痛が腰痛の約85%を占め、明らかな器質的変化のないものが多い。 Ⅱ. 診断の要点 Ⅲ. 治療 #脊椎脊髄疾患#非特異的腰痛#脊柱管狭窄症#神経障害性疼痛#神経根症#脊髄症#腰痛#頸部痛#間欠跛行#椎間板ヘルニア#SLRテスト#BS-POP#NSAIDs#ガバペンチン#硬膜外ステロイド#心理社会的因子#抑うつ#red_flag_sign#マニピュレーション#整形外科#ペインクリニック

Ⅰ. 痛みの心理因子とその問題点（5つの側面） Ⅱ. 痛みの心理因子に対する治療アプローチ #心理療法#心理面への配慮#suffering#認知行動療法#CBT#オペラント条件付け#神経障害性疼痛#疼痛心理学#疼痛行動#coping#自己効力感#疼痛顕示行動#プラセボ#抑うつ#精神的ストレス#慢性疼痛#CRPS#ペインクリニック#チーム医療#QOL#ADL改善

Ⅰ. 物理療法 — 5つの種類と効果 Ⅱ. 装具療法 頸椎カラー・腰椎コルセットが代表。鎮痛機序は①体腔内圧の上昇による脊柱負担軽減、②筋活動の低下による疼痛筋の安静、③脊柱可動域の制限（疼痛発生可動域の制御）。 理学療法— 慢性疼痛に対する物理療法・装具療法・運動療法の統合的アプローチ — 除痛だけが目的ではない。痛みに関係する運動障害を克服し、高いQOLを維持することを目指す #理学療法#物理療法#運動療法#神経障害性疼痛#CRPS Ⅰ. 物理療法 — 5つの種類と効果 ① 温熱療法 血管拡張・血流増加、ブラジキニン・セロトニンなど発痛物質の除去、筋鎮痛作用、コラーゲン線維の伸展性向上。ストレッチ前に行うと効果的。 表在性：ホットパック・パラフィン浴・近赤外線 深達性：超音波・極超短波 ② 電気療法 1,000 Hz 以下の低周波パルス電流で鎮痛。代表は TENS（経皮的末梢神経電気刺激法）と干渉電流療法。TENS は Melzack らのゲートコントロール理論に基づき、Aβ線維を刺激してAδ・C線維のシナプス伝達を抑制 ③ 光線療法..

SCS の歴史 1965年 Melzack & Wall "gate control theory" 発表 → 神経刺激鎮痛の臨床応用が開始 1967年 Shealy ら：椎弓切除下で電極を脊髄腔へ埋め込む脊髄後根刺激鎮痛を報告 1971年 下地ら：経皮的に硬膜外へ電極を埋め込む低侵襲法による刺激鎮痛を報告（わが国初） 1975年 Medtronic社：4極用白金電極の埋め込み型SCS装置を開発。長期留置が可能に 1988/1992年 わが国で高度先進医療認定（1988年）→ 健康保険適用（1992年） SCS の鎮痛メカニズム（5つの作用） 適応疾患と患者選択 SCS の実際 — 試験刺激から埋め込みまで 1 試験リードの挿入と"位置決め"：疼痛部位に一致した刺激感が感じられる位置に電極先端の複数の電極をくることが最大のポイント。Tuohy針（15G）で硬膜外チュービングと同じ感覚で施行可能。 2 部位別の位置決め：片側の上・下肢痛は比較的容易（Kahlerの解剖学的法則を参考）。両側性・会陰部・腰部痛は難しく、2本のリード（シナジー®）や

神経ブロック療法とは 神経に局所麻酔薬を作用させて刺激伝導を遮断する方法。主な薬剤は局所麻酔薬だが、効果の持続にはアルコール・フェノールなどの神経破壊薬や高周波熱凝固法も用いられる。 神経ブロックの主な方法 分類 具体例 ①浸潤法 神経近傍に局所麻酔薬を投与（表面麻酔・局所浸潤麻酔と同様） ②コンパートメント法 交感神経節ブロック・硬膜外ブロック・腕神経叢ブロック ③直接穿刺法 神経根ブロック ④物理的圧迫法 顔面神経穿刺圧迫法 ⑤特殊法 髄内減圧術・硬膜外加圧療法・椎間板内加圧注入法など 神経ブロックの意義と治療効果（5つのメカニズム） 代表的な神経ブロック療法（10種） 神経障害性疼痛への応用と注意点 抗凝固薬・抗血小板薬を服用する中高年患者が増加しており、出血傾向のある患者では慎重に実施する必要がある。 #神経ブロック#神経ブロック療法#神経障害性疼痛#局所麻酔薬#CRPS#SMP#星状神経節ブロック#硬膜外ブロック#神経根ブロック#三叉神経ブロック#交感神経ブロック#痛みの悪循環#先制鎮痛#中枢性感作#末梢性感作#高周波熱凝固法#