― 「減らすだけ」では解決しない ― 過栄養 とは、主に エネルギー摂取過剰 や 活動量不足 により脂肪が過剰に蓄積し、健康障害の発症リスクが高まった状態を指します。 特に注意が必要なのが サルコペニア肥満  です。単なる肥満と比べて、 ADL低下 転倒・骨折 生命予後の悪化 を来しやすく、 「体重を減らせばよい」という単純な問題ではありません。 ① エネルギー摂取過剰に対するアプローチ 体重減量を目的とする場合も、 理論的なエネルギー設計 が必要です。 体重1kg減量に必要なエネルギー量を 約7,000kcal  として、以下の式で 1日あたりのエネルギー削減量 を算出します。 7,000（kcal）× 体重減量目標（kg） ÷ 目標達成までの日数（日） 具体例 2か月で5kgの減量 を目指す場合 7,000 × 5 ÷ 60→ 約580kcal／日 この 580kcal／日  を算出したTEEから差し引き、栄養量を設定します。 たんぱく質不足に注意する エネルギー削減だけに注目すると、 たんぱく質量が不足しやすくなる 点に注意が必要です。 筋

― 「すべて同じ栄養介入」は危険である ― 低栄養と一言で言っても、 背景となる病態はさまざま です。原因を見誤ると、適切な栄養管理どころか、 かえって状態を悪化させる こともあります。 ここでは、臨床で重要となる 4つの低栄養タイプ別に、栄養管理の考え方 を整理します。 ① 慢性疾患で炎症を伴う低栄養（悪液質） 悪液質（cachexia）は、以下の3つのステージに分類されます。 前悪液質 悪液質 不応性悪液質 前悪液質で介入することが重要 不応性悪液質に進行すると、栄養不良は不可逆的 となります。そのため、 前悪液質の段階で栄養サポートを開始し、悪化を可能な限り遅らせること が重要です。 ただし、悪液質は 栄養療法単独では改善が困難 な病態であり、 疾患治療 炎症コントロール リハビリ 症状緩和 など、 多方面からの介入 が必要です。 不応性悪液質では「ギアチェンジ」が必要 不応性悪液質に至った場合、それまでと同じ発想で栄養管理を続けることは適切ではありません。 ギアチェンジを行わずに栄養投与を続けると、生体の代謝能力を超えた負荷となり、かえっ

― 攻めの栄養療法を支える“もう一つの柱” ― エネルギー量と並んで重要なのが、 たんぱく質投与量の設定 です。たんぱく質は、筋肉量の維持・増加、免疫機能、創傷治癒などに直結するため、 「足りていればよい」では不十分 な栄養素です。 高齢者における必要たんぱく質量の目安 日本人の食事摂取基準（2020年版） 日本人の食事摂取基準（2020年版）では、 フレイル・サルコペニア予防 を目的とした場合、 高齢者（65歳以上）では少なくとも 1.0 g/kg（現体重）/日以上 のたんぱく質摂取が望ましいとされています。 PROT-AGE研究グループの提言 PROT-AGE研究グループのポジションペーパーでは、活動量や病態に応じて、より高い摂取量が推奨されています。 活動量の多い高齢者 → 1.2 g/kg（現体重）/日以上 著しい低栄養状態の高齢者 → 最大 2.0 g/kg（現体重）/日以上 が必要となる場合もあります。 攻めの栄養療法におけるたんぱく質量 整理すると、 通常の栄養療法 → 1.0 g/kg（現体重）/日以上 攻めの栄養療法 → 1.2

―「攻めの栄養管理」を成立させるための考え方 ― 栄養投与量を考える際、**活動係数（AF）**と並んで重要となるのが ストレス係数（Stress Factor：SF）  と エネルギー蓄積量  です。 ストレス係数（SF）とは何か ストレス係数（SF）とは、 疾患や外傷、手術侵襲などによって生じる代謝亢進の程度 を反映させるための係数です。 感染 炎症 外傷 手術侵襲 治療に伴う代謝変化 これらにより、 安静時でもエネルギー消費量は増大 します。 SFは一律に決められるものではなく、 栄養障害の程度 病態の重症度 治療内容と侵襲度 を総合的に評価したうえで、 患者ごとに設定 する必要があります。 ストレス係数（SF）の目安 代表的な文献をもとにした、SFの目安は以下の通りです。 軽度ストレス（安定期・軽度感染など） → 1.0～1.1 中等度ストレス（肺炎、腹膜炎など） → 1.2～1.4 高度ストレス（多発外傷、重症感染、術後早期など） → 1.5以上 ※ 侵襲の程度が強いほど、SFは高く設定されます。 一方で、 終末期や高度炎症状態...

― 攻めの栄養療法におけるSMARTなゴール設定 ― 「ゴール」とは、**最終的な答えではなく、現時点で目指すべき“仮の結論”**です。もちろん、病状や生活背景によっては、 現状維持そのものがゴール となる場合もあります。 従来の栄養ケア・マネジメントでは、このゴール設定が十分に強調されていなかったり、曖昧なまま進められていたケースも少なくありませんでした。 攻めの栄養療法 を実践するためには、 対象者の 栄養状態 機能・活動・参加（ICF） それらを踏まえた 予後予測 を多職種で共有したうえで、 SMARTなゴール設定 を行うことが不可欠です。 そして、そのゴールをもとに 仮説 → 介入 → 検証 → 修正 を繰り返していくことが、攻めの栄養療法の本質です。 攻めの栄養管理に必要な視点 攻めの栄養管理では、 消費分を満たすだけの栄養投与では不十分 です。 筋肉や脂肪を「増やす」ための蓄積分のエネルギー・たんぱく質 を見込んだ栄養量設定が必要となります。 その際、重要なのは以下の組み合わせです。 たんぱく質量の十分な確保 レジスタンストレーニング

慢性心不全｜「増やす栄養」と「抑える栄養」のバランスが鍵 慢性心不全とは 心不全は、 「心臓に器質的・機能的異常が生じ、心ポンプ機能の代償機構が破綻した結果、呼吸困難・倦怠感・浮腫が出現し、運動耐容能が低下する臨床症候群」 と定義されます。 慢性心不全における栄養管理の柱は、 体液バランス（ナトリウム管理） 適正なエネルギー・たんぱく質量の確保 です。 慢性心不全における栄養量の基本 エネルギー・たんぱく質量 サルコペニアやフレイルを合併しやすい慢性心不全では、 エネルギー ：30 kcal/kg/day 以上 たんぱく質 ：1.2～1.5 g/kg/day が推奨されています。 腎機能障害を伴う場合の注意点 ただし、 eGFR < 45 mL/分/1.73m²（CKD G3b 以上） を認める場合は、 たんぱく質：0.6～0.8 g/kg/day へ制限する必要があります。 👉 腎機能を無視した高たんぱく設定は禁忌 であり、「攻めの栄養療法」の落とし穴となります。 ナトリウム（塩分）管理の考え方 ナトリウムは細胞外液の浸透圧維持に関与するため

脂質異常症｜「量を増やす」だけでは悪化する 脂質異常症とは 血中の リポたんぱく は、コレステロールや中性脂肪といった脂質を運搬し、全身を循環しています。通常、脂質は生体内のホメオスタシスにより一定範囲に保たれていますが、何らかの原因で血中脂質レベルが異常になると 脂質異常症 と診断されます。 脂質異常症では、 LDLコレステロール（LDL-C）の高値 中性脂肪（TG）の高値 HDLコレステロール（HDL-C）の低値 が、 冠動脈疾患や動脈硬化の主要な危険因子 となります。 脂質異常症と栄養療法の基本 脂質異常症に対する栄養療法の基本は、👉 「過剰なエネルギー摂取を避けること」 です。 一般的に推奨される栄養組成は以下の通りです。 脂質エネルギー比：20～25％ 糖質エネルギー比：50～60％ 加えて、 飽和脂肪酸の制限 一価・多価不飽和脂肪酸への置換 トランス脂肪酸の低減 が重要とされています。 脂質エネルギー比の低下は LDL-C の低下 に寄与し、炭水化物エネルギー比の調整は 高TG血症や低HDL-C  に一定の改善効果を示します。 脂質

侵襲とは何か 侵襲 とは、重症感染症・大手術・多発外傷・熱傷など、 生体を傷害し、生体恒常性を大きく乱す刺激 を指します。 侵襲が加わると、生体内では以下が生じます。 内因性エネルギー供給（endogenous energy supply）の増大 ストレスホルモン・炎症性サイトカインの大量分泌 一方、栄養療法は**外因性エネルギー供給（exogenous energy supply）**に相当します。生体のエネルギー需要は、👉 内因性＋外因性エネルギーの合計で満たされる という点が重要です。 「必要量＝外因性投与」は危険 侵襲下で、 エネルギー必要量と同量の外因性エネルギーを投与 すると、実質的には overfeeding（過剰栄養）  となる可能性があります。 その結果、最も問題となる合併症が 高血糖  です。 侵襲時に高血糖が起こる理由 侵襲時には、 肝臓・骨格筋のグリコーゲンが消費される 肝グリコーゲンは 12～24時間程度で枯渇 その後は 乳酸 アミノ酸 を材料とした 糖新生  によりグルコースが供給されます。 飢餓時と異なる重要な点は

「攻めの栄養療法」 とは、体重や筋肉量を増やすことを目的に、 エネルギー消費量に加えて“エネルギー蓄積量”を考慮して必要量を設定する栄養療法 です。 ただし、単純にエネルギー量を増やせばよいわけではありません。 糖質・脂質・たんぱく質の配分 患者の病態や合併症 リハビリテーション・運動療法の併用 これらを考慮せずに行うと、 病態の悪化 代謝性合併症 脂肪のみの増加 を招く可能性があります。 特に、 リハビリや運動療法を併用しない「攻めの栄養療法」は、筋肉ではなく脂肪を増やすだけ になりやすく、必ずしも患者の利益にはなりません。 そのため、「攻めの栄養療法」は👉 すべての患者に適応される治療ではない 👉 禁忌を理解したうえで、適切な対象に限定して実践する ことが重要です。 本稿では、 攻めの栄養療法を行う際に必ず理解しておくべき禁忌事項 を、特に重要な「低栄養・飢餓状態」を中心に解説します。 低栄養患者における禁忌①｜飢餓状態 飢餓とは何か 飢餓 とは、社会的・経済的要因や疾患を背景に、 長期間にわたり栄養摂取が不足し、慢性的な栄養障害をきたし

栄養療法は、健康の維持・増進のみならず、生活習慣病やさまざまな疾患の 治癒・改善を支える重要な治療の一部 です。患者が何らかの栄養障害に陥った場合、 適切な栄養スクリーニングと栄養アセスメントを行い、早期に栄養状態を維持・改善する方策を講じること は、医療の基本とされています。 近年の研究により、栄養療法は以下の点で患者予後を改善することが示されています。 創傷治癒の促進 感染症合併の予防 治療反応性の向上 在院日数の短縮 医療費の削減 病期（セッティング）によって異なる「攻めの栄養療法」 2018年度の厚生労働省・病床機能報告では、平均在院日数の中央値は以下の通りでした。 高度急性期：9日 急性期：14日 回復期：51日 慢性期：234日 このように 医療のセッティングによって在院日数・患者背景・関与する職種・ゴール設定は大きく異なります 。そのため、「攻めの栄養療法」の対象患者や適応も、セッティングごとに考える必要があります。 本稿では、 急性期医療における栄養療法の考え方 を中心に解説します。 急性期医療における栄養療法の特徴 ICU患者に

食べることは、単なる栄養摂取行為ではありません。 家族と同じ食卓を囲む 食べ物の香り・味・温度・食感を楽しむ 外食というレジャーを楽しむ 人と共有する時間と体験を持つ これらの“付加価値”が、人の活動・参加・生活の質（QOL）を支えています。 高齢者にとって 「口から食べられない」  という事実は、身体機能だけでなく、 活動・参加・精神面  に大きな影響を与える重大な問題です。 ▼ 経口摂取は100％安全でない。しかし、代替手段もまたリスクを持つ 重度の嚥下障害では誤嚥や窒息のリスクがあるため、医療者が慎重な判断をすることは当然ですが、 静脈栄養：カテーテル感染、電解質異常、腸管不使用による免疫能低下 経管栄養：逆流、誤嚥、下痢、留置トラブル 栄養補給の代替手段も 決して100％安全ではありません。 さらに、経口摂取をしない期間が長引けば長引くほど、 嚥下機能そのものが低下していきます。 だからこそ、医療者が“とりあえず禁食”という判断を安易に下すことは避けるべきです。 ▼ 攻めの栄養療法が果たす役割 攻めの栄養療法とは、 必要な栄養量を確保し

― 栄養 × リハ × 多職種連携による「攻めの栄養療法」 ― サルコペニアを背景とした摂食嚥下障害は、従来の嚥下リハビリだけでは改善が難しいことが知られています。その理由は、嚥下筋の筋力低下だけでなく、 全身の低栄養・筋量低下  が同時に進行しているためです。 そこで重要になるのが、 「攻めの栄養療法（アグレッシブ・ニュートリション）」 を用いた包括的アプローチです。 ▼ 1. 低栄養とサルコペニアを改善する ― 攻めの栄養療法の役割 回復期リハ病棟での多施設研究では、 低栄養リスクが高い患者ほど、経口摂取の獲得が困難である  と報告されています。 しかし現場では、 低栄養のリスクが十分に認識されていない 認識されていても栄養介入不足という問題がしばしば見受けられます。 ● 栄養不足が続くと何が起こるか？ 全身の筋肉量が減少 嚥下筋も萎縮 嚥下機能低下 → 食べられない → さらなる低栄養 ADL・QOL低下 この悪循環を断ち切るには、 筋肉と栄養状態を同時に改善する“攻めの栄養療法”が不可欠  です。 ▼ 攻めの栄養療法の有効性：症例報告（3

――リハ栄養ケアプロセスに沿った実践ステップ―― 低栄養・サルコペニア・フレイルがある患者さんでは、**「食べられるようになったらリハをする」**では遅く、 栄養 × リハビリを同時に進める“リハ栄養”が極めて重要 です。 中でも今回のテーマである 攻めの栄養療法（アグレッシブ・ニュートリション）  は、リハ栄養ケアプロセスの中でどう実践するかがカギになります。 ◆ 攻めの栄養療法の成否は「アセスメント」と「ゴール設定」で決まる 攻めるべきかどうかは、 対象者をどれだけ深く把握できたか（アセスメント）目指す姿をどれだけ明確に描けたか（ゴール設定） で決まります。 ▶ リハ栄養アセスメント・診断推論 ここで行うのは、 なぜ体重が減ったのか なぜサルコペニアになったのか 栄養摂取不足の原因は？（量／内容／嚥下／環境） 疾患ストレス・炎症は？ ICFの観点での生活機能は？ という 原因の深掘り です。 ▶ リハ栄養ゴール設定 次に、 「この人はどの状態に戻りたいのか（あるべき姿）」 を具体化します。 例： 1か月で体重＋1kg 2週間で歩行距離を＋20

（さくら在宅クリニック｜ https://www.shounan-zaitaku.com/）（YouTube｜https://www.youtube.com/@fukuroi1971） 低栄養・サルコペニア・フレイルの患者さんは、“リハビリだけ”ではなかなか改善が進まないことがあります。 その理由はシンプルで、 動かすためのエネルギーとタンパク質が足りていない からです。 そんな時に効果を発揮するのが、今回のテーマ 「リハ栄養（リハビリテーション栄養）」  です。 ◆ リハ栄養とは？ リハ栄養は 「ICF（国際生活機能分類）による全人的評価」＋「栄養障害・サルコペニア・栄養摂取量の評価」＋「リハと栄養の同時介入」 を組み合わせたアプローチです。 定義としては、 低栄養・サルコペニア・フレイルを改善し、 機能・活動・参加（QOL）を最大化するためのリハからみた栄養管理、栄養からみたリハ とされています。 ポイントは、 リハも栄養も「同時に行う」こと。 昔は「食べられるようになったらリハをしよう」という考え方でしたが、現在は リハ × 栄養の同時介入

（さくら在宅クリニック｜ https://www.shounan-zaitaku.com/）（YouTube｜https://www.youtube.com/@fukuroi1971） 在宅医療でもリハビリでも、**「食べられない」「痩せてしまった」「筋力が落ちた」**という場面は日常的です。 そんな時に重要なのが、今日お話しする “攻めの栄養療法（アグレッシブ・ニュートリション）”  です。 ◆ 攻めの栄養療法とは？ 通常の栄養管理は、「今日使うエネルギーを今日の食事で補う」考え方です。 一方で攻めの栄養療法は、 1日の消費エネルギーに “体重を増やすためのエネルギー” を上乗せする方法 。 特に以下の患者さんに有効とされています。 低栄養 サルコペニア（筋肉量の低下） リハビリを頑張っても改善が乏しいケース リハビリの効果を最大化するための“攻め”の栄養戦略とも言えます。 ◆ なぜ必要なのか？ リハビリが必要な方は、病前からの低栄養、急性期での食欲低下、施設入院中の栄養不足などさまざまな理由で 体重・筋肉量が落ちやすい状況  にあります。 研