攻めの栄養療法を科学する24～侵襲｜高度侵襲下では「攻めの栄養療法」は禁忌

侵襲とは何か

侵襲とは、重症感染症・大手術・多発外傷・熱傷など、生体を傷害し、生体恒常性を大きく乱す刺激を指します。

侵襲が加わると、生体内では以下が生じます。

• 内因性エネルギー供給（endogenous energy supply）の増大

• ストレスホルモン・炎症性サイトカインの大量分泌

一方、栄養療法は**外因性エネルギー供給（exogenous energy supply）**に相当します。生体のエネルギー需要は、👉 内因性＋外因性エネルギーの合計で満たされるという点が重要です。

「必要量＝外因性投与」は危険

侵襲下で、エネルギー必要量と同量の外因性エネルギーを投与すると、実質的には overfeeding（過剰栄養） となる可能性があります。

その結果、最も問題となる合併症が 高血糖 です。

侵襲時に高血糖が起こる理由

侵襲時には、

• 肝臓・骨格筋のグリコーゲンが消費される

• 肝グリコーゲンは 12～24時間程度で枯渇

• その後は

  • 乳酸

  • アミノ酸

を材料とした 糖新生 によりグルコースが供給されます。

飢餓時と異なる重要な点は、

• 外因性に糖質（ブドウ糖）を投与しても糖新生が抑制されない

• インスリン抵抗性が進行し

  • グリコーゲン合成

  • 脂肪合成

が阻害され、高血糖をきたしやすいことです。

高血糖がもたらすリスク

• 好中球機能低下

• 細胞内殺菌能低下

• 免疫能低下

これにより 感染症リスクが増大するため、👉 目標血糖値は 180 mg/dL 以下に管理することが推奨されます。

侵襲時の栄養投与の目安

• エネルギー必要量

  • 間接熱量計

  • または 25～30 kcal/kg/day（簡易式）

• たんぱく質投与量

  • 1.2～2.0 g/kg/day（実測体重）

  • 腎機能を評価しながら調整

ただし、重要なのは👉 侵襲による低栄養は「原因治療」が最優先という点です。

侵襲の根源（感染・出血・炎症・外科的侵襲など）が適切にコントロールされなければ、栄養療法のみで低栄養を改善することは困難です。

そのため、👉 高度侵襲下における「攻めの栄養療法」は原則として禁忌と考えます。

悪液質｜「攻めてはいけない」代表的病態

悪液質とは

悪液質（cachexia）は、通常の栄養療法では改善が困難で、

• 著明な骨格筋量減少

• 機能障害の進行

を伴う、慢性炎症を背景とした代謝異常症候群です。

主な原因疾患には以下があります。

• がん

• 慢性心不全

• 慢性腎不全

• COPD

• 自己免疫疾患

• 慢性感染症

• 敗血症などの消耗性疾患

がん悪液質のステージと栄養療法

がん悪液質は以下の3段階に分類されます。

① 前悪液質（Pre-cachexia）

• 慢性炎症

• 軽度の体重減少

• 食欲不振

👉 早期介入が最も重要なステージ

• エネルギー：25～30 kcal/kg/day

• たんぱく質：1.0～1.5 g/kg/day

定期的な評価を行いながら、攻めの栄養療法も条件付きで可能です。

② 悪液質（Cachexia）

• 明らかな体重減少

• 筋肉量減少

• 身体機能低下

病態に応じて、症状緩和を意識した栄養介入が中心となります。

③ 不応性悪液質（Refractory cachexia）

• 急速に進行するがん

• 抗がん治療への抵抗性

• 余命が限られた状態

この段階では、

• 経管栄養 → 下痢・腹部膨満・嘔吐

• 静脈栄養 → 浮腫・腹水・胸水・高血糖

などにより、QOLを著しく低下させる可能性があります。

👉 不応性悪液質では、栄養状態改善を目的とした「攻めの栄養療法の適応はない」と考えられます。

まとめ｜侵襲・悪液質は「攻めない勇気」が必要

• 高度侵襲下では→ 内因性エネルギーが優位→ overfeeding・高血糖リスクが高い

• 悪液質、とくに不応性悪液質では→ 栄養投与がQOL低下につながる可能性

「栄養を入れること＝善」ではない。病態を見極め、「攻めない判断」も栄養療法の重要な一部です。

#攻めの栄養療法
#栄養療法
#臨床栄養
#侵襲
#重症感染症
#術後管理
#高血糖
#Overfeeding
#悪液質
#がん悪液質
#慢性心不全
#低栄養
#サルコペニア
#栄養管理
#緩和ケア
#高齢者医療
#在宅医療
#訪問診療
#医療ブログ
#さくら在宅クリニック