― 攻めの栄養療法を支える“もう一つの柱” ― エネルギー量と並んで重要なのが、 たんぱく質投与量の設定 です。たんぱく質は、筋肉量の維持・増加、免疫機能、創傷治癒などに直結するため、 「足りていればよい」では不十分 な栄養素です。 高齢者における必要たんぱく質量の目安 日本人の食事摂取基準（2020年版） 日本人の食事摂取基準（2020年版）では、 フレイル・サルコペニア予防 を目的とした場合、 高齢者（65歳以上）では少なくとも 1.0 g/kg（現体重）/日以上 のたんぱく質摂取が望ましいとされています。 PROT-AGE研究グループの提言 PROT-AGE研究グループのポジションペーパーでは、活動量や病態に応じて、より高い摂取量が推奨されています。 活動量の多い高齢者 → 1.2 g/kg（現体重）/日以上 著しい低栄養状態の高齢者 → 最大 2.0 g/kg（現体重）/日以上 が必要となる場合もあります。 攻めの栄養療法におけるたんぱく質量 整理すると、 通常の栄養療法 → 1.0 g/kg（現体重）/日以上 攻めの栄養療法 → 1.2

慢性心不全｜「増やす栄養」と「抑える栄養」のバランスが鍵 慢性心不全とは 心不全は、 「心臓に器質的・機能的異常が生じ、心ポンプ機能の代償機構が破綻した結果、呼吸困難・倦怠感・浮腫が出現し、運動耐容能が低下する臨床症候群」 と定義されます。 慢性心不全における栄養管理の柱は、 体液バランス（ナトリウム管理） 適正なエネルギー・たんぱく質量の確保 です。 慢性心不全における栄養量の基本 エネルギー・たんぱく質量 サルコペニアやフレイルを合併しやすい慢性心不全では、 エネルギー ：30 kcal/kg/day 以上 たんぱく質 ：1.2～1.5 g/kg/day が推奨されています。 腎機能障害を伴う場合の注意点 ただし、 eGFR < 45 mL/分/1.73m²（CKD G3b 以上） を認める場合は、 たんぱく質：0.6～0.8 g/kg/day へ制限する必要があります。 👉 腎機能を無視した高たんぱく設定は禁忌 であり、「攻めの栄養療法」の落とし穴となります。 ナトリウム（塩分）管理の考え方 ナトリウムは細胞外液の浸透圧維持に関与するため

侵襲とは何か 侵襲 とは、重症感染症・大手術・多発外傷・熱傷など、 生体を傷害し、生体恒常性を大きく乱す刺激 を指します。 侵襲が加わると、生体内では以下が生じます。 内因性エネルギー供給（endogenous energy supply）の増大 ストレスホルモン・炎症性サイトカインの大量分泌 一方、栄養療法は**外因性エネルギー供給（exogenous energy supply）**に相当します。生体のエネルギー需要は、👉 内因性＋外因性エネルギーの合計で満たされる という点が重要です。 「必要量＝外因性投与」は危険 侵襲下で、 エネルギー必要量と同量の外因性エネルギーを投与 すると、実質的には overfeeding（過剰栄養）  となる可能性があります。 その結果、最も問題となる合併症が 高血糖  です。 侵襲時に高血糖が起こる理由 侵襲時には、 肝臓・骨格筋のグリコーゲンが消費される 肝グリコーゲンは 12～24時間程度で枯渇 その後は 乳酸 アミノ酸 を材料とした 糖新生  によりグルコースが供給されます。 飢餓時と異なる重要な点は

「攻めの栄養療法」 とは、体重や筋肉量を増やすことを目的に、 エネルギー消費量に加えて“エネルギー蓄積量”を考慮して必要量を設定する栄養療法 です。 ただし、単純にエネルギー量を増やせばよいわけではありません。 糖質・脂質・たんぱく質の配分 患者の病態や合併症 リハビリテーション・運動療法の併用 これらを考慮せずに行うと、 病態の悪化 代謝性合併症 脂肪のみの増加 を招く可能性があります。 特に、 リハビリや運動療法を併用しない「攻めの栄養療法」は、筋肉ではなく脂肪を増やすだけ になりやすく、必ずしも患者の利益にはなりません。 そのため、「攻めの栄養療法」は👉 すべての患者に適応される治療ではない 👉 禁忌を理解したうえで、適切な対象に限定して実践する ことが重要です。 本稿では、 攻めの栄養療法を行う際に必ず理解しておくべき禁忌事項 を、特に重要な「低栄養・飢餓状態」を中心に解説します。 低栄養患者における禁忌①｜飢餓状態 飢餓とは何か 飢餓 とは、社会的・経済的要因や疾患を背景に、 長期間にわたり栄養摂取が不足し、慢性的な栄養障害をきたし

栄養療法は、健康の維持・増進のみならず、生活習慣病やさまざまな疾患の 治癒・改善を支える重要な治療の一部 です。患者が何らかの栄養障害に陥った場合、 適切な栄養スクリーニングと栄養アセスメントを行い、早期に栄養状態を維持・改善する方策を講じること は、医療の基本とされています。 近年の研究により、栄養療法は以下の点で患者予後を改善することが示されています。 創傷治癒の促進 感染症合併の予防 治療反応性の向上 在院日数の短縮 医療費の削減 病期（セッティング）によって異なる「攻めの栄養療法」 2018年度の厚生労働省・病床機能報告では、平均在院日数の中央値は以下の通りでした。 高度急性期：9日 急性期：14日 回復期：51日 慢性期：234日 このように 医療のセッティングによって在院日数・患者背景・関与する職種・ゴール設定は大きく異なります 。そのため、「攻めの栄養療法」の対象患者や適応も、セッティングごとに考える必要があります。 本稿では、 急性期医療における栄養療法の考え方 を中心に解説します。 急性期医療における栄養療法の特徴 ICU患者に

日本は世界でも類を見ないスピードで高齢化が進み、医療の中心は「治す医療」から “併存疾患を抱える高齢者の生活を支える医療”  へと変化しています。こうした疾病構造の変化の中で、摂食嚥下障害も従来のアプローチだけでは十分に改善できないケースが増えてきました。 特に、高齢者では下記の要因が複雑に絡み合い、嚥下機能が低下しやすくなります。 ■ 高齢者の嚥下低下と関係する要因 併存疾患（心疾患、脳疾患、腎不全、感染症など） ポリファーマシー（多剤服用） 認知症による食行動変化 活動量低下 低栄養 サルコペニア これらが重なると、単純な「嚥下訓練」だけでは改善しないケースが多く見られます。 ■ サルコペニアを伴う嚥下障害では“従来型リハだけでは不十分” 従来の摂食嚥下訓練は、構造的・神経学的障害に対しては効果的でした。しかし近年増えている サルコペニア（筋肉量低下）を背景とした嚥下障害  では、 嚥下筋そのものが萎縮 全身の筋力低下により姿勢保持が困難 呼吸筋力低下により誤嚥リスク増大 食事量低下 → さらなる低栄養 → 筋力低下（悪循環） というメカニズ

――リハ栄養診療ガイドライン2018をどう使うか―― 医療現場では「エビデンスに基づく医療（EBM）」という言葉が欠かせません。しかし、EBMを“現場で実践する”となると、多職種を巻き込むリハ栄養の領域では特に難しさを感じることもあります。 今回は、 「診療ガイドラインとは何か？」「EBMとは何か？」「リハ栄養診療ガイドライン2018をどう活かすのか？」 について分かりやすく整理します。 ◆ 診療ガイドラインとは何か？ 診療ガイドラインとは一言でいうと、 “患者と医療者がより良い意思決定をするための道しるべ” です。 厚労省のMinds（ガイドライン選定・評価機構）では次のように定義されています。 重要な医療行為について 信頼性の高いシステマティックレビューと 効果と害のバランスを総合評価し 患者と医療者の意思決定を支援するために作成された文書 つまり、 診療ガイドラインは「拘束力のあるマニュアル」ではありません。 むしろ、 各患者の状況に合わせて“どう応用するか”を考えるための根拠集 という方が正しい理解です。 患者家族からも、「ガイドラインに

――リハ栄養ケアプロセスに沿った実践ステップ―― 低栄養・サルコペニア・フレイルがある患者さんでは、**「食べられるようになったらリハをする」**では遅く、 栄養 × リハビリを同時に進める“リハ栄養”が極めて重要 です。 中でも今回のテーマである 攻めの栄養療法（アグレッシブ・ニュートリション）  は、リハ栄養ケアプロセスの中でどう実践するかがカギになります。 ◆ 攻めの栄養療法の成否は「アセスメント」と「ゴール設定」で決まる 攻めるべきかどうかは、 対象者をどれだけ深く把握できたか（アセスメント）目指す姿をどれだけ明確に描けたか（ゴール設定） で決まります。 ▶ リハ栄養アセスメント・診断推論 ここで行うのは、 なぜ体重が減ったのか なぜサルコペニアになったのか 栄養摂取不足の原因は？（量／内容／嚥下／環境） 疾患ストレス・炎症は？ ICFの観点での生活機能は？ という 原因の深掘り です。 ▶ リハ栄養ゴール設定 次に、 「この人はどの状態に戻りたいのか（あるべき姿）」 を具体化します。 例： 1か月で体重＋1kg 2週間で歩行距離を＋20

（さくら在宅クリニック｜ https://www.shounan-zaitaku.com/）（YouTube｜https://www.youtube.com/@fukuroi1971） 低栄養・サルコペニア・フレイルの患者さんは、“リハビリだけ”ではなかなか改善が進まないことがあります。 その理由はシンプルで、 動かすためのエネルギーとタンパク質が足りていない からです。 そんな時に効果を発揮するのが、今回のテーマ 「リハ栄養（リハビリテーション栄養）」  です。 ◆ リハ栄養とは？ リハ栄養は 「ICF（国際生活機能分類）による全人的評価」＋「栄養障害・サルコペニア・栄養摂取量の評価」＋「リハと栄養の同時介入」 を組み合わせたアプローチです。 定義としては、 低栄養・サルコペニア・フレイルを改善し、 機能・活動・参加（QOL）を最大化するためのリハからみた栄養管理、栄養からみたリハ とされています。 ポイントは、 リハも栄養も「同時に行う」こと。 昔は「食べられるようになったらリハをしよう」という考え方でしたが、現在は リハ × 栄養の同時介入

（さくら在宅クリニック｜ https://www.shounan-zaitaku.com/）（YouTube｜https://www.youtube.com/@fukuroi1971） 在宅医療でもリハビリでも、**「食べられない」「痩せてしまった」「筋力が落ちた」**という場面は日常的です。 そんな時に重要なのが、今日お話しする “攻めの栄養療法（アグレッシブ・ニュートリション）”  です。 ◆ 攻めの栄養療法とは？ 通常の栄養管理は、「今日使うエネルギーを今日の食事で補う」考え方です。 一方で攻めの栄養療法は、 1日の消費エネルギーに “体重を増やすためのエネルギー” を上乗せする方法 。 特に以下の患者さんに有効とされています。 低栄養 サルコペニア（筋肉量の低下） リハビリを頑張っても改善が乏しいケース リハビリの効果を最大化するための“攻め”の栄養戦略とも言えます。 ◆ なぜ必要なのか？ リハビリが必要な方は、病前からの低栄養、急性期での食欲低下、施設入院中の栄養不足などさまざまな理由で 体重・筋肉量が落ちやすい状況  にあります。 研