目の前の患者に「診療ガイドライン」をどう適用するか リハ栄養診療ガイドラインを理解するためには、 EBM（Evidence-Based Medicine）＝科学的根拠に基づいた医療  の考え方が不可欠です。EBMは「研究エビデンスだけ」で決めるものではなく、次の3つが重なった領域こそが、もっとも望ましい臨床判断とされています。 ● EBMを構成する3つの柱 研究エビデンス （scientific evidence） 患者の価値観・行動 （patient values） 医療者のスキル・経験・専門性 （clinical expertise） さらに、 臨床状況・社会環境  も必ず判断に影響します。 ▼ ガイドラインは「そのまま当てはめればよい」ものではない 診療ガイドラインは、あくまで “より良い意思決定を支援するための道標”  です。 実際の臨床では、以下の点を丁寧に確認する必要があります。 【1】患者固有の状況を把握する 多疾患併存 栄養状態・身体機能 家族背景・介護力 経済的・社会的状況 在宅 or 病院などの医療環境 ガイドラインに記載され

成人がん・急性疾患の最新エビデンスと、EBMに基づくガイドラインの読み解き方 リハビリテーションと栄養療法は、どちらも患者さんのQOL（生活の質）や回復過程に強く影響します。「リハ栄養診療ガイドライン2018」では、主要4疾患（脳血管疾患／大腿骨近位部骨折／成人がん／急性疾患）について、 患者個別の状態に応じた“強化型栄養療法”の有効性  が検討されています。 この記事では、特に質問の多い 成人がん・急性疾患領域  のポイントと、ガイドラインを読み解くための EBM（Evidence Based Medicine）の考え⽅  までを分かりやすくまとめました。 ▼【成人がん】リハ＋栄養指導のプログラムは行うべきか？ ● CQ 不応性悪液質を除く成人がん患者に、リハビリと栄養指導を組み合わせたプログラムを行うべきか？ ● 推奨（一定の推奨はしない／エビデンス非常に低い） 補助化学療法・放射線治療を受ける成人がん患者において、現時点では リハ＋栄養指導プログラムを一律に推奨できるだけのエビデンスは不足  しています。 ただし―― 患者・家族の意向 病状

4つの主要疾患に対する “強化型栄養療法” の意義をわかりやすく解説 在宅医療・リハビリテーションの現場では、栄養状態が患者さんの回復に大きく影響します。そのエビデンスを体系的に整理したのが 「リハ栄養診療ガイドライン2018」  です。 本ガイドラインでは、日本リハ栄養学会が中心となり、4つの疾患領域について “強化型栄養療法” を行うべきかどうか  を GRADE システムに基づいて検討しています。 ◆ 強化型栄養療法とは？ 通常の食事提供や給食サービスに加えて、 個別栄養アセスメント 栄養指導・栄養カウンセリング 経口補助栄養（ONS）の活用 経腸栄養／静脈栄養の適切な併用 などを組み合わせ、 患者ごとの状態に合わせて栄養介入を最適化すること  を指します。 【1】脳血管疾患（脳梗塞・脳出血など） ● CQ リハを実施している高齢の脳血管疾患患者に、強化型栄養療法は行うべきか？ ● 推奨（弱い推奨・エビデンス低） 急性期の高齢脳血管疾患患者では、 死亡率 感染症の合併 QOL を改善する可能性があるため、 強化型栄養療法を弱く推奨  すると

4つの主要疾患に対する “強化型栄養療法” の意義をわかりやすく解説 在宅医療・リハビリテーションの現場では、栄養状態が患者さんの回復に大きく影響します。そのエビデンスを体系的に整理したのが 「リハ栄養診療ガイドライン2018」  です。 本ガイドラインでは、日本リハ栄養学会が中心となり、4つの疾患領域について “強化型栄養療法” を行うべきかどうか  を GRADE システムに基づいて検討しています。 ◆ 強化型栄養療法とは？ 通常の食事提供や給食サービスに加えて、 個別栄養アセスメント 栄養指導・栄養カウンセリング 経口補助栄養（ONS）の活用 経腸栄養／静脈栄養の適切な併用 などを組み合わせ、 患者ごとの状態に合わせて栄養介入を最適化すること  を指します。 【1】脳血管疾患（脳梗塞・脳出血など） ● CQ リハを実施している高齢の脳血管疾患患者に、強化型栄養療法は行うべきか？ ● 推奨（弱い推奨・エビデンス低） 急性期の高齢脳血管疾患患者では、 死亡率 感染症の合併 QOL を改善する可能性があるため、 強化型栄養療法を弱く推奨  すると

――EBMとリハ栄養の実践から考える、臨床判断のあり方―― リハ栄養診療ガイドライン2018が発表されて以来、臨床現場では「どの患者に、どこまで介入すべきか？」という判断場面が増えています。 しかし、ガイドラインは そのまま自動的に当てはめれば良い“マニュアル”ではありません。 重要なのは、「目の前の患者にどう適応するか」を考える医療者の姿勢です。 図にあるように、EBMの臨床決定には次の3つが重なり合います。 研究エビデンス 患者の価値観・行動 医療者のスキル・経験 そしてこれらを包むのが、臨床の状態や環境です。 ガイドラインを活かす鍵は、この“重なり合い”にあります。 ◆ 1. ガイドラインをそのまま当てはめてはいけない理由 信頼できる診療ガイドラインであっても、 すべての患者に一律に適用できるわけではありません。 まず必要なのは、 併存疾患 社会的背景 栄養状態 家族の支援体制 リハの受けられる環境など、患者個人の状況を丁寧に把握すること。 そのうえでガイドラインに照らし、 この患者にとってエビデンスは妥当か ガイドラインの推奨が“利益＞不

――4疾患に対する最新エビデンスと実践への活かし方―― リハ栄養の実践では、 「どの患者に、どの程度の栄養介入を行うべきか？」 という判断が常に求められます。 その指針となるのが、 リハ栄養診療ガイドライン2018  です。ここでは、ガイドラインが示す重要ポイントをわかりやすくまとめます。 ◆ リハ栄養診療ガイドライン2018の対象疾患 現時点での信頼できるエビデンスをもとに、4つの疾患領域に対して推奨が作成されています。 ● 対象となる4疾患 脳血管疾患 大腿骨近位部骨折 成人がん（不応性悪液質を除く） 急性疾患（acute illness） これらの臨床課題（CQ）に対して、 GRADE system （エビデンス評価方法）に基づき推奨が整理されています。 ◆ 強化型栄養療法とは？ ガイドラインにおける「強化型栄養療法」は、通常の食事や給食に加え、 個別の栄養アセスメント 栄養指導、栄養カウンセリング 経口補助食品（ONS） 経腸・静脈栄養 などを組み合わせて行う 積極的な栄養介入  を指します。 ◆ 4疾患の推奨内容（エッセンス） ① 脳血

――リハ栄養診療ガイドライン2018をどう使うか―― 医療現場では「エビデンスに基づく医療（EBM）」という言葉が欠かせません。しかし、EBMを“現場で実践する”となると、多職種を巻き込むリハ栄養の領域では特に難しさを感じることもあります。 今回は、 「診療ガイドラインとは何か？」「EBMとは何か？」「リハ栄養診療ガイドライン2018をどう活かすのか？」 について分かりやすく整理します。 ◆ 診療ガイドラインとは何か？ 診療ガイドラインとは一言でいうと、 “患者と医療者がより良い意思決定をするための道しるべ” です。 厚労省のMinds（ガイドライン選定・評価機構）では次のように定義されています。 重要な医療行為について 信頼性の高いシステマティックレビューと 効果と害のバランスを総合評価し 患者と医療者の意思決定を支援するために作成された文書 つまり、 診療ガイドラインは「拘束力のあるマニュアル」ではありません。 むしろ、 各患者の状況に合わせて“どう応用するか”を考えるための根拠集 という方が正しい理解です。 患者家族からも、「ガイドラインに

――リハ栄養ケアプロセスに沿った実践ステップ―― 低栄養・サルコペニア・フレイルがある患者さんでは、**「食べられるようになったらリハをする」**では遅く、 栄養 × リハビリを同時に進める“リハ栄養”が極めて重要 です。 中でも今回のテーマである 攻めの栄養療法（アグレッシブ・ニュートリション）  は、リハ栄養ケアプロセスの中でどう実践するかがカギになります。 ◆ 攻めの栄養療法の成否は「アセスメント」と「ゴール設定」で決まる 攻めるべきかどうかは、 対象者をどれだけ深く把握できたか（アセスメント）目指す姿をどれだけ明確に描けたか（ゴール設定） で決まります。 ▶ リハ栄養アセスメント・診断推論 ここで行うのは、 なぜ体重が減ったのか なぜサルコペニアになったのか 栄養摂取不足の原因は？（量／内容／嚥下／環境） 疾患ストレス・炎症は？ ICFの観点での生活機能は？ という 原因の深掘り です。 ▶ リハ栄養ゴール設定 次に、 「この人はどの状態に戻りたいのか（あるべき姿）」 を具体化します。 例： 1か月で体重＋1kg 2週間で歩行距離を＋20

（さくら在宅クリニック｜ https://www.shounan-zaitaku.com/）（YouTube｜https://www.youtube.com/@fukuroi1971） 低栄養・サルコペニア・フレイルの患者さんは、“リハビリだけ”ではなかなか改善が進まないことがあります。 その理由はシンプルで、 動かすためのエネルギーとタンパク質が足りていない からです。 そんな時に効果を発揮するのが、今回のテーマ 「リハ栄養（リハビリテーション栄養）」  です。 ◆ リハ栄養とは？ リハ栄養は 「ICF（国際生活機能分類）による全人的評価」＋「栄養障害・サルコペニア・栄養摂取量の評価」＋「リハと栄養の同時介入」 を組み合わせたアプローチです。 定義としては、 低栄養・サルコペニア・フレイルを改善し、 機能・活動・参加（QOL）を最大化するためのリハからみた栄養管理、栄養からみたリハ とされています。 ポイントは、 リハも栄養も「同時に行う」こと。 昔は「食べられるようになったらリハをしよう」という考え方でしたが、現在は リハ × 栄養の同時介入

（さくら在宅クリニック｜ https://www.shounan-zaitaku.com/）（YouTube｜https://www.youtube.com/@fukuroi1971） 在宅医療でもリハビリでも、**「食べられない」「痩せてしまった」「筋力が落ちた」**という場面は日常的です。 そんな時に重要なのが、今日お話しする “攻めの栄養療法（アグレッシブ・ニュートリション）”  です。 ◆ 攻めの栄養療法とは？ 通常の栄養管理は、「今日使うエネルギーを今日の食事で補う」考え方です。 一方で攻めの栄養療法は、 1日の消費エネルギーに “体重を増やすためのエネルギー” を上乗せする方法 。 特に以下の患者さんに有効とされています。 低栄養 サルコペニア（筋肉量の低下） リハビリを頑張っても改善が乏しいケース リハビリの効果を最大化するための“攻め”の栄養戦略とも言えます。 ◆ なぜ必要なのか？ リハビリが必要な方は、病前からの低栄養、急性期での食欲低下、施設入院中の栄養不足などさまざまな理由で 体重・筋肉量が落ちやすい状況  にあります。 研