― 「減らすだけ」では解決しない ― 過栄養 とは、主に エネルギー摂取過剰 や 活動量不足 により脂肪が過剰に蓄積し、健康障害の発症リスクが高まった状態を指します。 特に注意が必要なのが サルコペニア肥満  です。単なる肥満と比べて、 ADL低下 転倒・骨折 生命予後の悪化 を来しやすく、 「体重を減らせばよい」という単純な問題ではありません。 ① エネルギー摂取過剰に対するアプローチ 体重減量を目的とする場合も、 理論的なエネルギー設計 が必要です。 体重1kg減量に必要なエネルギー量を 約7,000kcal  として、以下の式で 1日あたりのエネルギー削減量 を算出します。 7,000（kcal）× 体重減量目標（kg） ÷ 目標達成までの日数（日） 具体例 2か月で5kgの減量 を目指す場合 7,000 × 5 ÷ 60→ 約580kcal／日 この 580kcal／日  を算出したTEEから差し引き、栄養量を設定します。 たんぱく質不足に注意する エネルギー削減だけに注目すると、 たんぱく質量が不足しやすくなる 点に注意が必要です。 筋

― 「すべて同じ栄養介入」は危険である ― 低栄養と一言で言っても、 背景となる病態はさまざま です。原因を見誤ると、適切な栄養管理どころか、 かえって状態を悪化させる こともあります。 ここでは、臨床で重要となる 4つの低栄養タイプ別に、栄養管理の考え方 を整理します。 ① 慢性疾患で炎症を伴う低栄養（悪液質） 悪液質（cachexia）は、以下の3つのステージに分類されます。 前悪液質 悪液質 不応性悪液質 前悪液質で介入することが重要 不応性悪液質に進行すると、栄養不良は不可逆的 となります。そのため、 前悪液質の段階で栄養サポートを開始し、悪化を可能な限り遅らせること が重要です。 ただし、悪液質は 栄養療法単独では改善が困難 な病態であり、 疾患治療 炎症コントロール リハビリ 症状緩和 など、 多方面からの介入 が必要です。 不応性悪液質では「ギアチェンジ」が必要 不応性悪液質に至った場合、それまでと同じ発想で栄養管理を続けることは適切ではありません。 ギアチェンジを行わずに栄養投与を続けると、生体の代謝能力を超えた負荷となり、かえっ

― 攻めの栄養療法を支える“もう一つの柱” ― エネルギー量と並んで重要なのが、 たんぱく質投与量の設定 です。たんぱく質は、筋肉量の維持・増加、免疫機能、創傷治癒などに直結するため、 「足りていればよい」では不十分 な栄養素です。 高齢者における必要たんぱく質量の目安 日本人の食事摂取基準（2020年版） 日本人の食事摂取基準（2020年版）では、 フレイル・サルコペニア予防 を目的とした場合、 高齢者（65歳以上）では少なくとも 1.0 g/kg（現体重）/日以上 のたんぱく質摂取が望ましいとされています。 PROT-AGE研究グループの提言 PROT-AGE研究グループのポジションペーパーでは、活動量や病態に応じて、より高い摂取量が推奨されています。 活動量の多い高齢者 → 1.2 g/kg（現体重）/日以上 著しい低栄養状態の高齢者 → 最大 2.0 g/kg（現体重）/日以上 が必要となる場合もあります。 攻めの栄養療法におけるたんぱく質量 整理すると、 通常の栄養療法 → 1.0 g/kg（現体重）/日以上 攻めの栄養療法 → 1.2

―「攻めの栄養管理」を成立させるための考え方 ― 栄養投与量を考える際、**活動係数（AF）**と並んで重要となるのが ストレス係数（Stress Factor：SF）  と エネルギー蓄積量  です。 ストレス係数（SF）とは何か ストレス係数（SF）とは、 疾患や外傷、手術侵襲などによって生じる代謝亢進の程度 を反映させるための係数です。 感染 炎症 外傷 手術侵襲 治療に伴う代謝変化 これらにより、 安静時でもエネルギー消費量は増大 します。 SFは一律に決められるものではなく、 栄養障害の程度 病態の重症度 治療内容と侵襲度 を総合的に評価したうえで、 患者ごとに設定 する必要があります。 ストレス係数（SF）の目安 代表的な文献をもとにした、SFの目安は以下の通りです。 軽度ストレス（安定期・軽度感染など） → 1.0～1.1 中等度ストレス（肺炎、腹膜炎など） → 1.2～1.4 高度ストレス（多発外傷、重症感染、術後早期など） → 1.5以上 ※ 侵襲の程度が強いほど、SFは高く設定されます。 一方で、 終末期や高度炎症状態...

― エネルギー消費量をどう見積もるか ― 栄養障害を有する患者さんに栄養サポートを行う際、最も重要となるのが 総エネルギー消費量（Total Energy Expenditure：TEE）  の算定です。 TEEを適切に見積もれなければ、 栄養不足による改善不良 過剰投与による代謝負荷・合併症 のいずれも招きかねません。 ここでは、 臨床でよく用いられるTEE算定の基本的な考え方 を整理します。 エネルギー消費量（TEE）の求め方 栄養投与量を決める際のTEE算定には、主に以下の2つの方法があります。 ① REE / BEE を基に算出する方法 まず、 安静時エネルギー消費量（REE：Resting Energy Expenditure） または 基礎代謝量（BEE：Basal Energy Expenditure） を推定し、そこに ストレス係数（Stress Factor：SF） 活動係数（Activity Factor：AF） を乗じて算出する方法です。 👉 より理論的で精度が高い方法 ですが、係数設定には臨床判断が求められます。 ② 簡

― 攻めの栄養療法におけるSMARTなゴール設定 ― 「ゴール」とは、**最終的な答えではなく、現時点で目指すべき“仮の結論”**です。もちろん、病状や生活背景によっては、 現状維持そのものがゴール となる場合もあります。 従来の栄養ケア・マネジメントでは、このゴール設定が十分に強調されていなかったり、曖昧なまま進められていたケースも少なくありませんでした。 攻めの栄養療法 を実践するためには、 対象者の 栄養状態 機能・活動・参加（ICF） それらを踏まえた 予後予測 を多職種で共有したうえで、 SMARTなゴール設定 を行うことが不可欠です。 そして、そのゴールをもとに 仮説 → 介入 → 検証 → 修正 を繰り返していくことが、攻めの栄養療法の本質です。 攻めの栄養管理に必要な視点 攻めの栄養管理では、 消費分を満たすだけの栄養投与では不十分 です。 筋肉や脂肪を「増やす」ための蓄積分のエネルギー・たんぱく質 を見込んだ栄養量設定が必要となります。 その際、重要なのは以下の組み合わせです。 たんぱく質量の十分な確保 レジスタンストレーニング

「攻めの栄養療法」 とは、体重や筋肉量を増やすことを目的に、 エネルギー消費量に加えて“エネルギー蓄積量”を考慮して必要量を設定する栄養療法 です。 ただし、単純にエネルギー量を増やせばよいわけではありません。 糖質・脂質・たんぱく質の配分 患者の病態や合併症 リハビリテーション・運動療法の併用 これらを考慮せずに行うと、 病態の悪化 代謝性合併症 脂肪のみの増加 を招く可能性があります。 特に、 リハビリや運動療法を併用しない「攻めの栄養療法」は、筋肉ではなく脂肪を増やすだけ になりやすく、必ずしも患者の利益にはなりません。 そのため、「攻めの栄養療法」は👉 すべての患者に適応される治療ではない 👉 禁忌を理解したうえで、適切な対象に限定して実践する ことが重要です。 本稿では、 攻めの栄養療法を行う際に必ず理解しておくべき禁忌事項 を、特に重要な「低栄養・飢餓状態」を中心に解説します。 低栄養患者における禁忌①｜飢餓状態 飢餓とは何か 飢餓 とは、社会的・経済的要因や疾患を背景に、 長期間にわたり栄養摂取が不足し、慢性的な栄養障害をきたし

食べることは、単なる栄養摂取行為ではありません。 家族と同じ食卓を囲む 食べ物の香り・味・温度・食感を楽しむ 外食というレジャーを楽しむ 人と共有する時間と体験を持つ これらの“付加価値”が、人の活動・参加・生活の質（QOL）を支えています。 高齢者にとって 「口から食べられない」  という事実は、身体機能だけでなく、 活動・参加・精神面  に大きな影響を与える重大な問題です。 ▼ 経口摂取は100％安全でない。しかし、代替手段もまたリスクを持つ 重度の嚥下障害では誤嚥や窒息のリスクがあるため、医療者が慎重な判断をすることは当然ですが、 静脈栄養：カテーテル感染、電解質異常、腸管不使用による免疫能低下 経管栄養：逆流、誤嚥、下痢、留置トラブル 栄養補給の代替手段も 決して100％安全ではありません。 さらに、経口摂取をしない期間が長引けば長引くほど、 嚥下機能そのものが低下していきます。 だからこそ、医療者が“とりあえず禁食”という判断を安易に下すことは避けるべきです。 ▼ 攻めの栄養療法が果たす役割 攻めの栄養療法とは、 必要な栄養量を確保し

― 栄養 × リハ × 多職種連携による「攻めの栄養療法」 ― サルコペニアを背景とした摂食嚥下障害は、従来の嚥下リハビリだけでは改善が難しいことが知られています。その理由は、嚥下筋の筋力低下だけでなく、 全身の低栄養・筋量低下  が同時に進行しているためです。 そこで重要になるのが、 「攻めの栄養療法（アグレッシブ・ニュートリション）」 を用いた包括的アプローチです。 ▼ 1. 低栄養とサルコペニアを改善する ― 攻めの栄養療法の役割 回復期リハ病棟での多施設研究では、 低栄養リスクが高い患者ほど、経口摂取の獲得が困難である  と報告されています。 しかし現場では、 低栄養のリスクが十分に認識されていない 認識されていても栄養介入不足という問題がしばしば見受けられます。 ● 栄養不足が続くと何が起こるか？ 全身の筋肉量が減少 嚥下筋も萎縮 嚥下機能低下 → 食べられない → さらなる低栄養 ADL・QOL低下 この悪循環を断ち切るには、 筋肉と栄養状態を同時に改善する“攻めの栄養療法”が不可欠  です。 ▼ 攻めの栄養療法の有効性：症例報告（3

日本は世界でも類を見ないスピードで高齢化が進み、医療の中心は「治す医療」から “併存疾患を抱える高齢者の生活を支える医療”  へと変化しています。こうした疾病構造の変化の中で、摂食嚥下障害も従来のアプローチだけでは十分に改善できないケースが増えてきました。 特に、高齢者では下記の要因が複雑に絡み合い、嚥下機能が低下しやすくなります。 ■ 高齢者の嚥下低下と関係する要因 併存疾患（心疾患、脳疾患、腎不全、感染症など） ポリファーマシー（多剤服用） 認知症による食行動変化 活動量低下 低栄養 サルコペニア これらが重なると、単純な「嚥下訓練」だけでは改善しないケースが多く見られます。 ■ サルコペニアを伴う嚥下障害では“従来型リハだけでは不十分” 従来の摂食嚥下訓練は、構造的・神経学的障害に対しては効果的でした。しかし近年増えている サルコペニア（筋肉量低下）を背景とした嚥下障害  では、 嚥下筋そのものが萎縮 全身の筋力低下により姿勢保持が困難 呼吸筋力低下により誤嚥リスク増大 食事量低下 → さらなる低栄養 → 筋力低下（悪循環） というメカニズ

成人がん・急性疾患の最新エビデンスと、EBMに基づくガイドラインの読み解き方 リハビリテーションと栄養療法は、どちらも患者さんのQOL（生活の質）や回復過程に強く影響します。「リハ栄養診療ガイドライン2018」では、主要4疾患（脳血管疾患／大腿骨近位部骨折／成人がん／急性疾患）について、 患者個別の状態に応じた“強化型栄養療法”の有効性  が検討されています。 この記事では、特に質問の多い 成人がん・急性疾患領域  のポイントと、ガイドラインを読み解くための EBM（Evidence Based Medicine）の考え⽅  までを分かりやすくまとめました。 ▼【成人がん】リハ＋栄養指導のプログラムは行うべきか？ ● CQ 不応性悪液質を除く成人がん患者に、リハビリと栄養指導を組み合わせたプログラムを行うべきか？ ● 推奨（一定の推奨はしない／エビデンス非常に低い） 補助化学療法・放射線治療を受ける成人がん患者において、現時点では リハ＋栄養指導プログラムを一律に推奨できるだけのエビデンスは不足  しています。 ただし―― 患者・家族の意向 病状

――EBMとリハ栄養の実践から考える、臨床判断のあり方―― リハ栄養診療ガイドライン2018が発表されて以来、臨床現場では「どの患者に、どこまで介入すべきか？」という判断場面が増えています。 しかし、ガイドラインは そのまま自動的に当てはめれば良い“マニュアル”ではありません。 重要なのは、「目の前の患者にどう適応するか」を考える医療者の姿勢です。 図にあるように、EBMの臨床決定には次の3つが重なり合います。 研究エビデンス 患者の価値観・行動 医療者のスキル・経験 そしてこれらを包むのが、臨床の状態や環境です。 ガイドラインを活かす鍵は、この“重なり合い”にあります。 ◆ 1. ガイドラインをそのまま当てはめてはいけない理由 信頼できる診療ガイドラインであっても、 すべての患者に一律に適用できるわけではありません。 まず必要なのは、 併存疾患 社会的背景 栄養状態 家族の支援体制 リハの受けられる環境など、患者個人の状況を丁寧に把握すること。 そのうえでガイドラインに照らし、 この患者にとってエビデンスは妥当か ガイドラインの推奨が“利益＞不

――4疾患に対する最新エビデンスと実践への活かし方―― リハ栄養の実践では、 「どの患者に、どの程度の栄養介入を行うべきか？」 という判断が常に求められます。 その指針となるのが、 リハ栄養診療ガイドライン2018  です。ここでは、ガイドラインが示す重要ポイントをわかりやすくまとめます。 ◆ リハ栄養診療ガイドライン2018の対象疾患 現時点での信頼できるエビデンスをもとに、4つの疾患領域に対して推奨が作成されています。 ● 対象となる4疾患 脳血管疾患 大腿骨近位部骨折 成人がん（不応性悪液質を除く） 急性疾患（acute illness） これらの臨床課題（CQ）に対して、 GRADE system （エビデンス評価方法）に基づき推奨が整理されています。 ◆ 強化型栄養療法とは？ ガイドラインにおける「強化型栄養療法」は、通常の食事や給食に加え、 個別の栄養アセスメント 栄養指導、栄養カウンセリング 経口補助食品（ONS） 経腸・静脈栄養 などを組み合わせて行う 積極的な栄養介入  を指します。 ◆ 4疾患の推奨内容（エッセンス） ① 脳血

――リハ栄養診療ガイドライン2018をどう使うか―― 医療現場では「エビデンスに基づく医療（EBM）」という言葉が欠かせません。しかし、EBMを“現場で実践する”となると、多職種を巻き込むリハ栄養の領域では特に難しさを感じることもあります。 今回は、 「診療ガイドラインとは何か？」「EBMとは何か？」「リハ栄養診療ガイドライン2018をどう活かすのか？」 について分かりやすく整理します。 ◆ 診療ガイドラインとは何か？ 診療ガイドラインとは一言でいうと、 “患者と医療者がより良い意思決定をするための道しるべ” です。 厚労省のMinds（ガイドライン選定・評価機構）では次のように定義されています。 重要な医療行為について 信頼性の高いシステマティックレビューと 効果と害のバランスを総合評価し 患者と医療者の意思決定を支援するために作成された文書 つまり、 診療ガイドラインは「拘束力のあるマニュアル」ではありません。 むしろ、 各患者の状況に合わせて“どう応用するか”を考えるための根拠集 という方が正しい理解です。 患者家族からも、「ガイドラインに

――リハ栄養ケアプロセスに沿った実践ステップ―― 低栄養・サルコペニア・フレイルがある患者さんでは、**「食べられるようになったらリハをする」**では遅く、 栄養 × リハビリを同時に進める“リハ栄養”が極めて重要 です。 中でも今回のテーマである 攻めの栄養療法（アグレッシブ・ニュートリション）  は、リハ栄養ケアプロセスの中でどう実践するかがカギになります。 ◆ 攻めの栄養療法の成否は「アセスメント」と「ゴール設定」で決まる 攻めるべきかどうかは、 対象者をどれだけ深く把握できたか（アセスメント）目指す姿をどれだけ明確に描けたか（ゴール設定） で決まります。 ▶ リハ栄養アセスメント・診断推論 ここで行うのは、 なぜ体重が減ったのか なぜサルコペニアになったのか 栄養摂取不足の原因は？（量／内容／嚥下／環境） 疾患ストレス・炎症は？ ICFの観点での生活機能は？ という 原因の深掘り です。 ▶ リハ栄養ゴール設定 次に、 「この人はどの状態に戻りたいのか（あるべき姿）」 を具体化します。 例： 1か月で体重＋1kg 2週間で歩行距離を＋20

（さくら在宅クリニック｜ https://www.shounan-zaitaku.com/）（YouTube｜https://www.youtube.com/@fukuroi1971） 低栄養・サルコペニア・フレイルの患者さんは、“リハビリだけ”ではなかなか改善が進まないことがあります。 その理由はシンプルで、 動かすためのエネルギーとタンパク質が足りていない からです。 そんな時に効果を発揮するのが、今回のテーマ 「リハ栄養（リハビリテーション栄養）」  です。 ◆ リハ栄養とは？ リハ栄養は 「ICF（国際生活機能分類）による全人的評価」＋「栄養障害・サルコペニア・栄養摂取量の評価」＋「リハと栄養の同時介入」 を組み合わせたアプローチです。 定義としては、 低栄養・サルコペニア・フレイルを改善し、 機能・活動・参加（QOL）を最大化するためのリハからみた栄養管理、栄養からみたリハ とされています。 ポイントは、 リハも栄養も「同時に行う」こと。 昔は「食べられるようになったらリハをしよう」という考え方でしたが、現在は リハ × 栄養の同時介入

（さくら在宅クリニック｜ https://www.shounan-zaitaku.com/）（YouTube｜https://www.youtube.com/@fukuroi1971） 在宅医療でもリハビリでも、**「食べられない」「痩せてしまった」「筋力が落ちた」**という場面は日常的です。 そんな時に重要なのが、今日お話しする “攻めの栄養療法（アグレッシブ・ニュートリション）”  です。 ◆ 攻めの栄養療法とは？ 通常の栄養管理は、「今日使うエネルギーを今日の食事で補う」考え方です。 一方で攻めの栄養療法は、 1日の消費エネルギーに “体重を増やすためのエネルギー” を上乗せする方法 。 特に以下の患者さんに有効とされています。 低栄養 サルコペニア（筋肉量の低下） リハビリを頑張っても改善が乏しいケース リハビリの効果を最大化するための“攻め”の栄養戦略とも言えます。 ◆ なぜ必要なのか？ リハビリが必要な方は、病前からの低栄養、急性期での食欲低下、施設入院中の栄養不足などさまざまな理由で 体重・筋肉量が落ちやすい状況  にあります。 研