代償法 リクライニング・頸部回旋による誤嚥リスク軽減の技術 Message 食形態の工夫、リクライニング、頸部回旋といった代償法を用いることがある。デメリットもあるため、十分な評価と観察をしながら進めよう 摂食嚥下障害の程度や症状によって、代償法といわれる手法を要することがあります。代償法には食形態の調整を含みますが、食形態の工夫については第6章「3つの工夫 ①食形態」（70〜79ページ）で解説しましたので、本項では 食形態の工夫以外の代償法 について説明します。 リクライニング 背もたれを使い体幹を背側に傾けることで、食塊や水分が咽頭の背側（後側）寄りを通過しやすくする手法です。 体幹後傾位 とよぶこともあります。 🧠 メカニズム 気道は体幹の腹側（前側）に位置していますので、飲み込むものを背側（後側）に移動させることができれば 誤嚥するリスクを軽減できる という効果を期待して実施します。咽頭残留が多いような摂食嚥下障害でリクライニングを用いると、残留した食塊や水分が嚥下後に喉頭に侵入しにくくなります。嚥下反射惹起が高度に遅延しているような場

薬剤の工夫 摂食嚥下障害・誤嚥性肺炎への薬剤アプローチ Message 薬剤のなかには摂食嚥下機能に悪い影響を及ぼすものがある 高齢者はポリファーマシーになりがちなため、どのような薬を服用しているのかチェックしよう 直接的に誤嚥性肺炎を予防できる薬は現在のところ開発されていません。また、誤嚥性肺炎を直接治療する薬は、感染症の治療に使われる抗菌薬だけです。そして、摂食嚥下障害を治療できる薬も存在しません。しかし、摂食嚥下障害や誤嚥性肺炎には、 「薬剤の工夫（調整）」 が１つの有効なオプションとなる場合があります。 ポリファーマシーとは 多剤併用による有害事象を ポリファーマシー とよびます。高齢者は併存疾患や疾病罹患率が高いため、ポリファーマシーになりがちです。さらに、加齢に伴う生理機能の低下や薬剤分布の変化により、若年層の成人とは薬の半減期（血中の薬物濃度が半分にまで下がる時間）が長くなる傾向にあります。その結果、体に好ましくない影響が出やすくなるのです。 ⚠ 注意点 自覚的または他覚的に症状や兆候として出現していなくても、影響が出ている場合があ

#薬剤の工夫#ポリファーマシー #誤嚥性肺炎#摂食嚥下機能 #副作用 #高齢者医療 #CGA#薬剤師連携 #多職種連携#在宅ケア 薬剤の工夫──ポリファーマシーと副作用が摂食嚥下機能に与える影響を知る 第8章 3つの工夫 ③ 薬剤｜p.88–89 Message 薬剤のなかには摂食嚥下機能に悪い影響を及ぼすものがある 高齢者はポリファーマシーになりがちなため、どのような薬を服用しているのかチェックしよう 直接的に誤嚥性肺炎を予防できる薬は現在のところ開発されていません。また、誤嚥性肺炎を直接治療する薬は感染症の治療に使われる抗菌薬だけです。摂食嚥下障害を治療できる薬も存在しません。しかし、摂食嚥下障害や誤嚥性肺炎には、 「薬剤の工夫（調整）」が1つのオプションとして有効な場合があります 。 ポリファーマシーとは 多剤併用による有害事象を ポリファーマシー とよびます。高齢者は併存疾患や疾病罹患率が高いためポリファーマシーになりがちです。さらに、加齢に伴う生理機能の低下や薬物分布の変化により、若年層の成人とは 薬の半減期が長くなる...

この記事のポイント 在宅環境での足部多発潰瘍・壊死組織に対するドレッシング管理の実際 壊死組織（黒色壊死）の観察ポイントと記録のとり方 在宅医療チームによる多職種連携のケアプロセス 症例概要 部位 足部（足底・趾部） 創傷の性状 壊死組織（黒色壊死）を伴う多発潰瘍、浸出液あり 使用材料 非固着性ドレッシング材、吸収パッド ケア環境 在宅（訪問診療・訪問看護） 観察所見と評価 1. 創傷の状態 趾部（主に第1趾・足底側）に 黒色乾性壊死（dry gangrene様） を認める。 壊死組織の辺縁は概ね明瞭で、周囲皮膚との境界は比較的安定している。 足底部には複数の浸出液を伴う潰瘍が存在し、ドレッシング材の汚染（黄色〜褐色滲出液）が観察された。 2. 皮膚周囲の状態 足背・下腿部の皮膚は乾燥・鱗屑を伴い、菲薄化傾向。毛細血管の透見が可能な程度の皮膚菲薄化を認め、 血流障害（末梢動脈疾患：PAD）や糖尿病性神経障害との関連が示唆される所見であった。 📌 在宅ケアでの観察ポイント： 壊死組織の拡大・軟化・悪臭の有無を毎回記録。感染徴候（発赤・熱感・膿

高齢者の健康において、最も注意すべき疾患の一つが「誤嚥（ごえん）性肺炎」です。 今回は、当クリニックの資料をもとに、誤嚥性肺炎がなぜ起こるのか、そして防ぐために何が大切なのかを分かりやすくまとめました。 1. 誤嚥性肺炎とはどのような病気か？ 誤嚥性肺炎は、食べ物や唾液などが誤って気道（肺の方）に入ってしまうことで、そこに含まれる細菌が肺で炎症を引き起こす 細菌性肺炎 です。 実は、食べ物だけでなく「唾液」も大きな原因となります。特に寝ている間に、むせることなく唾液が気道へ流れ込んでしまうことで肺炎が起こるケースも少なくありません。 2. なぜ「予防」がこれほど重要なのか 誤嚥性肺炎は、単に「肺が苦しくなる病気」だけでは済まない、大きなリスクを抱えています。 高い死亡率： 高齢者にとって非常に命に関わる疾患です。 負の連鎖： 一度発症すると、肺炎そのものが治った後も、「食べる力（嚥下機能）」「身体機能」「認知機能」が大きく低下してしまうことがあります。 つまり、肺炎を繰り返すことで、ADL（日常生活動作）やQOL（生活の質）が一段ずつ階段を降

現在、糖尿病だけでなく心不全や慢性腎臓病の「特効薬」として、多くの患者様に処方されているのがSGLT2阻害薬（ジャディアンス、フォシーガなど）です。尿から余分な糖を出すことで、血糖を下げ、心臓や腎臓を保護してくれる非常に優れたお薬です。 しかし、この薬を服用している方が、体調不良（シックデイ）に陥った際、稀に「正常血糖性ケトアシドーシス（eu-DKA）」という病態を引き起こすことがあります。 1. 「血糖値が低いから安心」という誤解 通常、糖尿病が悪化して意識障害などを起こす「ケトアシドーシス」は、血糖値が300mg/dLや500mg/dLといった高値になります。 しかし、SGLT2阻害薬を飲んでいると、 血糖値が150〜200mg/dL程度の「それほど高くない数値」でも、血中のケトン体が急増し、体が酸性に傾く重篤な状態 になることがあるのです。 2. 在宅現場で注意すべき「サイン」 訪問看護師さんやご家族に知っておいていただきたいのが、以下の症状です。 激しい倦怠感（ぐったりしている） 吐き気や嘔吐、腹痛 呼吸が荒い、または呼気から甘酸っぱい臭

― 「減らすだけ」では解決しない ― 過栄養 とは、主に エネルギー摂取過剰 や 活動量不足 により脂肪が過剰に蓄積し、健康障害の発症リスクが高まった状態を指します。 特に注意が必要なのが サルコペニア肥満 です。単なる肥満と比べて、 ADL低下 転倒・骨折 生命予後の悪化 を来しやすく、 「体重を減らせばよい」という単純な問題ではありません。 ① エネルギー摂取過剰に対するアプローチ 体重減量を目的とする場合も、 理論的なエネルギー設計 が必要です。 体重1kg減量に必要なエネルギー量を 約7,000kcal として、以下の式で 1日あたりのエネルギー削減量 を算出します。 7,000（kcal）× 体重減量目標（kg） ÷ 目標達成までの日数（日） 具体例 2か月で5kgの減量 を目指す場合 7,000 × 5 ÷ 60→ 約580kcal／日 この 580kcal／日 を算出したTEEから差し引き、栄養量を設定します。 たんぱく質不足に注意する エネルギー削減だけに注目すると、 たんぱく質量が不足しやすくなる 点に注意が必要です。 筋

― 「すべて同じ栄養介入」は危険である ― 低栄養と一言で言っても、 背景となる病態はさまざま です。原因を見誤ると、適切な栄養管理どころか、 かえって状態を悪化させる こともあります。 ここでは、臨床で重要となる 4つの低栄養タイプ別に、栄養管理の考え方 を整理します。 ① 慢性疾患で炎症を伴う低栄養（悪液質） 悪液質（cachexia）は、以下の3つのステージに分類されます。 前悪液質 悪液質 不応性悪液質 前悪液質で介入することが重要 不応性悪液質に進行すると、栄養不良は不可逆的 となります。そのため、 前悪液質の段階で栄養サポートを開始し、悪化を可能な限り遅らせること が重要です。 ただし、悪液質は 栄養療法単独では改善が困難 な病態であり、 疾患治療 炎症コントロール リハビリ 症状緩和 など、 多方面からの介入 が必要です。 不応性悪液質では「ギアチェンジ」が必要 不応性悪液質に至った場合、それまでと同じ発想で栄養管理を続けることは適切ではありません。 ギアチェンジを行わずに栄養投与を続けると、生体の代謝能力を超えた負荷となり、かえっ

― 攻めの栄養療法を支える“もう一つの柱” ― エネルギー量と並んで重要なのが、 たんぱく質投与量の設定 です。たんぱく質は、筋肉量の維持・増加、免疫機能、創傷治癒などに直結するため、 「足りていればよい」では不十分 な栄養素です。 高齢者における必要たんぱく質量の目安 日本人の食事摂取基準（2020年版） 日本人の食事摂取基準（2020年版）では、 フレイル・サルコペニア予防 を目的とした場合、 高齢者（65歳以上）では少なくとも 1.0 g/kg（現体重）/日以上 のたんぱく質摂取が望ましいとされています。 PROT-AGE研究グループの提言 PROT-AGE研究グループのポジションペーパーでは、活動量や病態に応じて、より高い摂取量が推奨されています。 活動量の多い高齢者 → 1.2 g/kg（現体重）/日以上 著しい低栄養状態の高齢者 → 最大 2.0 g/kg（現体重）/日以上 が必要となる場合もあります。 攻めの栄養療法におけるたんぱく質量 整理すると、 通常の栄養療法 → 1.0 g/kg（現体重）/日以上 攻めの栄養療法 → 1.2

―「攻めの栄養管理」を成立させるための考え方 ― 栄養投与量を考える際、**活動係数（AF）**と並んで重要となるのが ストレス係数（Stress Factor：SF） と エネルギー蓄積量 です。 ストレス係数（SF）とは何か ストレス係数（SF）とは、 疾患や外傷、手術侵襲などによって生じる代謝亢進の程度 を反映させるための係数です。 感染 炎症 外傷 手術侵襲 治療に伴う代謝変化 これらにより、 安静時でもエネルギー消費量は増大 します。 SFは一律に決められるものではなく、 栄養障害の程度 病態の重症度 治療内容と侵襲度 を総合的に評価したうえで、 患者ごとに設定 する必要があります。 ストレス係数（SF）の目安 代表的な文献をもとにした、SFの目安は以下の通りです。 軽度ストレス（安定期・軽度感染など） → 1.0～1.1 中等度ストレス（肺炎、腹膜炎など） → 1.2～1.4 高度ストレス（多発外傷、重症感染、術後早期など） → 1.5以上 ※ 侵襲の程度が強いほど、SFは高く設定されます。 一方で、 終末期や高度炎症状態...

― エネルギー消費量をどう見積もるか ― 栄養障害を有する患者さんに栄養サポートを行う際、最も重要となるのが 総エネルギー消費量（Total Energy Expenditure：TEE） の算定です。 TEEを適切に見積もれなければ、 栄養不足による改善不良 過剰投与による代謝負荷・合併症 のいずれも招きかねません。 ここでは、 臨床でよく用いられるTEE算定の基本的な考え方 を整理します。 エネルギー消費量（TEE）の求め方 栄養投与量を決める際のTEE算定には、主に以下の2つの方法があります。 ① REE / BEE を基に算出する方法 まず、 安静時エネルギー消費量（REE：Resting Energy Expenditure） または 基礎代謝量（BEE：Basal Energy Expenditure） を推定し、そこに ストレス係数（Stress Factor：SF） 活動係数（Activity Factor：AF） を乗じて算出する方法です。 👉 より理論的で精度が高い方法 ですが、係数設定には臨床判断が求められます。 ② 簡

― 攻めの栄養療法におけるSMARTなゴール設定 ― 「ゴール」とは、**最終的な答えではなく、現時点で目指すべき“仮の結論”**です。もちろん、病状や生活背景によっては、 現状維持そのものがゴール となる場合もあります。 従来の栄養ケア・マネジメントでは、このゴール設定が十分に強調されていなかったり、曖昧なまま進められていたケースも少なくありませんでした。 攻めの栄養療法 を実践するためには、 対象者の 栄養状態 機能・活動・参加（ICF） それらを踏まえた 予後予測 を多職種で共有したうえで、 SMARTなゴール設定 を行うことが不可欠です。 そして、そのゴールをもとに 仮説 → 介入 → 検証 → 修正 を繰り返していくことが、攻めの栄養療法の本質です。 攻めの栄養管理に必要な視点 攻めの栄養管理では、 消費分を満たすだけの栄養投与では不十分 です。 筋肉や脂肪を「増やす」ための蓄積分のエネルギー・たんぱく質 を見込んだ栄養量設定が必要となります。 その際、重要なのは以下の組み合わせです。 たんぱく質量の十分な確保 レジスタンストレーニング

「攻めの栄養療法」 とは、体重や筋肉量を増やすことを目的に、 エネルギー消費量に加えて“エネルギー蓄積量”を考慮して必要量を設定する栄養療法 です。 ただし、単純にエネルギー量を増やせばよいわけではありません。 糖質・脂質・たんぱく質の配分 患者の病態や合併症 リハビリテーション・運動療法の併用 これらを考慮せずに行うと、 病態の悪化 代謝性合併症 脂肪のみの増加 を招く可能性があります。 特に、 リハビリや運動療法を併用しない「攻めの栄養療法」は、筋肉ではなく脂肪を増やすだけ になりやすく、必ずしも患者の利益にはなりません。 そのため、「攻めの栄養療法」は👉 すべての患者に適応される治療ではない 👉 禁忌を理解したうえで、適切な対象に限定して実践する ことが重要です。 本稿では、 攻めの栄養療法を行う際に必ず理解しておくべき禁忌事項 を、特に重要な「低栄養・飢餓状態」を中心に解説します。 低栄養患者における禁忌①｜飢餓状態 飢餓とは何か 飢餓 とは、社会的・経済的要因や疾患を背景に、 長期間にわたり栄養摂取が不足し、慢性的な栄養障害をきたし

栄養療法は、健康の維持・増進のみならず、生活習慣病やさまざまな疾患の 治癒・改善を支える重要な治療の一部 です。患者が何らかの栄養障害に陥った場合、 適切な栄養スクリーニングと栄養アセスメントを行い、早期に栄養状態を維持・改善する方策を講じること は、医療の基本とされています。 近年の研究により、栄養療法は以下の点で患者予後を改善することが示されています。 創傷治癒の促進 感染症合併の予防 治療反応性の向上 在院日数の短縮 医療費の削減 病期（セッティング）によって異なる「攻めの栄養療法」 2018年度の厚生労働省・病床機能報告では、平均在院日数の中央値は以下の通りでした。 高度急性期：9日 急性期：14日 回復期：51日 慢性期：234日 このように 医療のセッティングによって在院日数・患者背景・関与する職種・ゴール設定は大きく異なります 。そのため、「攻めの栄養療法」の対象患者や適応も、セッティングごとに考える必要があります。 本稿では、 急性期医療における栄養療法の考え方 を中心に解説します。 急性期医療における栄養療法の特徴 ICU患者に

――EBMとリハ栄養の実践から考える、臨床判断のあり方―― リハ栄養診療ガイドライン2018が発表されて以来、臨床現場では「どの患者に、どこまで介入すべきか？」という判断場面が増えています。 しかし、ガイドラインは そのまま自動的に当てはめれば良い“マニュアル”ではありません。 重要なのは、「目の前の患者にどう適応するか」を考える医療者の姿勢です。 図にあるように、EBMの臨床決定には次の3つが重なり合います。 研究エビデンス 患者の価値観・行動 医療者のスキル・経験 そしてこれらを包むのが、臨床の状態や環境です。 ガイドラインを活かす鍵は、この“重なり合い”にあります。 ◆ 1. ガイドラインをそのまま当てはめてはいけない理由 信頼できる診療ガイドラインであっても、 すべての患者に一律に適用できるわけではありません。 まず必要なのは、 併存疾患 社会的背景 栄養状態 家族の支援体制 リハの受けられる環境など、患者個人の状況を丁寧に把握すること。 そのうえでガイドラインに照らし、 この患者にとってエビデンスは妥当か ガイドラインの推奨が“利益＞不

――4疾患に対する最新エビデンスと実践への活かし方―― リハ栄養の実践では、 「どの患者に、どの程度の栄養介入を行うべきか？」 という判断が常に求められます。 その指針となるのが、 リハ栄養診療ガイドライン2018 です。ここでは、ガイドラインが示す重要ポイントをわかりやすくまとめます。 ◆ リハ栄養診療ガイドライン2018の対象疾患 現時点での信頼できるエビデンスをもとに、4つの疾患領域に対して推奨が作成されています。 ● 対象となる4疾患 脳血管疾患 大腿骨近位部骨折 成人がん（不応性悪液質を除く） 急性疾患（acute illness） これらの臨床課題（CQ）に対して、 GRADE system （エビデンス評価方法）に基づき推奨が整理されています。 ◆ 強化型栄養療法とは？ ガイドラインにおける「強化型栄養療法」は、通常の食事や給食に加え、 個別の栄養アセスメント 栄養指導、栄養カウンセリング 経口補助食品（ONS） 経腸・静脈栄養 などを組み合わせて行う 積極的な栄養介入 を指します。 ◆ 4疾患の推奨内容（エッセンス） ① 脳血

――リハ栄養診療ガイドライン2018をどう使うか―― 医療現場では「エビデンスに基づく医療（EBM）」という言葉が欠かせません。しかし、EBMを“現場で実践する”となると、多職種を巻き込むリハ栄養の領域では特に難しさを感じることもあります。 今回は、 「診療ガイドラインとは何か？」「EBMとは何か？」「リハ栄養診療ガイドライン2018をどう活かすのか？」 について分かりやすく整理します。 ◆ 診療ガイドラインとは何か？ 診療ガイドラインとは一言でいうと、 “患者と医療者がより良い意思決定をするための道しるべ” です。 厚労省のMinds（ガイドライン選定・評価機構）では次のように定義されています。 重要な医療行為について 信頼性の高いシステマティックレビューと 効果と害のバランスを総合評価し 患者と医療者の意思決定を支援するために作成された文書 つまり、 診療ガイドラインは「拘束力のあるマニュアル」ではありません。 むしろ、 各患者の状況に合わせて“どう応用するか”を考えるための根拠集 という方が正しい理解です。 患者家族からも、「ガイドラインに