在宅医療における認知症について１１～アルツハイマー病の診断とは～病理評価と症状の進行をめぐる理解～

アルツハイマー病の主な症状と分類

アルツハイマー病は、記憶障害・見当識障害・言語障害などを主症状とする認知症のひとつです。ICD-10では発症年齢により以下のように分類されます：

• 早発性アルツハイマー病（65歳未満）いわゆる“若年性アルツハイマー病”に相当し、65歳未満でも介護保険の対象となります。

• 晩発性アルツハイマー病（65歳以上）

病理診断と正常加齢との境界

アルツハイマー病の確定診断は**病理所見（剖検脳）**によって行われます。特徴的な病変として、以下の２つが知られています。

• 老人斑（senile plaques）

• 神経原線維変化（neurofibrillary tangles）

ただし、これらの病変は正常な高齢者の脳にもある程度認められるため、「出現していれば即アルツハイマー病」とはいえません。ある“閾値”を超えると病的とされるという連続性が、がん病理のような明確な境界線とは異なります。

この曖昧さこそが、アルツハイマー病の診断をより難解にしている点です。

複数ある病理評価法とNIA-AAの提案

病理診断基準は一つではなく、以下のように複数の指標が存在します：

• Khachaturian基準

• CERAD基準

• Braak分類

• Thal分類

特にCERAD分類に関しては、実証的エビデンスが不足しており、再現性に乏しいとの批判もあります。

これを受けて、米国の専門家グループがまとめたのがNIA-AA（National Institute on Aging–Alzheimer's Association）病理評価ガイドラインです。

この評価法では、以下の3要素を点数化して統合的に評価します。

病理指標	評価方法
老人斑の広がり	Thal 分類（A）
神経原線維変化の広がり	Braak 分類（B）
神経突起を伴う老人斑の密度	CERAD 分類（C）

この3要素を組み合わせ、病理変化レベルを「なし・低度・中等度・高度」の4段階で評価します（下図参照）。

🔍 ポイント：中等度以上であっても、必ずしも認知症の原因とは限らず、あくまで“確からしさ”を示す確率的診断である点が重要です。

症状の進行とBPSD（行動・心理症状）

アルツハイマー病の症状は時間とともに変化し、中核症状（記憶障害など）→BPSD→身体症状へと段階的に進行する傾向があります。

BPSD（行動・心理症状）は一時的に目立ち、介護現場を混乱させることがありますが、やがて落ち着き、身体機能の低下が前面に出てきます。

安易な診断・治療に注意

近年では、「長谷川式簡易知能評価スケール（HDS-R）で20点未満だからアルツハイマー型認知症」といった乱暴な診断が横行しているケースもあります。明確な病歴や画像所見、場合によってはバイオマーカー等を組み合わせた慎重な評価が必要です。

抗認知症薬は慎重に処方されるべきであり、不正確な診断が有害な投薬につながる可能性もあることを、臨床の現場では常に意識すべきです。📺 詳しくはYouTubeで解説中！▶ 内田賢一 - YouTubeチャンネル

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