在宅医療における認知症について１０～認知症の診断は「確定」できるのか？――病理学的分類と臨床診断の限界

🧠 認知症は大きく2つの原因に分類される

認知症を引き起こす脳の病気は大きく分けて以下の2つに分類されます。

• 神経変性疾患：アルツハイマー病、レビー小体型認知症、前頭側頭葉変性症など

• 血管性疾患：脳梗塞などによる血管性認知症

日本における有病率は以下の通りと報告されています（表9参照）：

認知症のタイプ	割合（目安）
アルツハイマー病	約67.4%
血管性認知症	約18.9%
レビー小体型認知症	約6.4%
前頭側頭葉変性症	約1.1%

🔍 「診断」は“確率”でしかない

本来、認知症の確定診断は脳病理診断（剖検）でしか行えません。生前に医師が行う「診断」は、あくまで臨床所見に基づく「予測」に過ぎません。

実際、臨床診断と病理診断がどの程度一致しているかを調べた研究では、次のような精度が報告されています（表10）：

疾患名	感度	特異度
アルツハイマー病	81%	70%
血管性認知症	43%	95%
レビー小体型認知症	83%	95%

つまり約2割のアルツハイマー病は見落とされ、逆に3割は誤診されている可能性があるということです。

🧬 病理学的分類と「オーバーラップ」

神経変性疾患の多くは、異常タンパクの蓄積が発症に関係しています。

• アミロイドβ → 老人斑（アルツハイマー病）

• リン酸化タウ → 神経原線維変化（アルツハイマー病）

• リン酸化αシヌクレイン → レビー小体（レビー小体型認知症、パーキンソン病）

興味深いことに、アルツハイマー病変とレビー小体変性が共存しているケースは35%にも上るとされています。診断は「どれが正しいか」ではなく、「どれがより支配的に病状を説明しているか」を評価する行為だと理解する必要があります。

アルツハイマー病診断の実際と難しさ

🔍 アルツハイマー病の症状とは？

• 記憶障害

• 見当識障害（日時・場所がわからなくなる）

• 言語障害、失行・失認

ICD-10では、65歳未満の発症を「早発性」、65歳以上を「晩発性」と分類しています。

🧫 病理診断でも「確率的」評価

実際の病理評価では、下記の3つの分類指標を点数化して「アルツハイマー病変の程度」を4段階（なし・低度・中等度・高度）で評価します（表11参照）。

分類名	意味
Thal分類	老人斑の広がり
Braak分類	神経原線維変化の広がり
CERAD分類	神経突起を伴う老人斑の密度

これらを総合して、「アルツハイマー病の神経病理変化が認知症の主原因であるか」を判断するのです。

📈 BPSDと症状の推移

アルツハイマー病では、時間経過とともに

• 中核症状（記憶障害、失語、失認など）が直線的に進行

• BPSD（幻覚・妄想・徘徊・興奮などの行動心理症状）は一時的に出現

• 身体症状（嚥下障害、拘縮、寝たきり）は後期に出現

という経過をとります。診断だけでなく予後を見据えた生活支援設計が必要です。

📝 まとめ：診断にこだわりすぎない視点を

• 生前の診断は「予測」であり、「確定診断」は病理でしかできない

• 診断はあくまで“確率”と“経過”の積み重ねから導くもの

• 異なる認知症疾患の混在も珍しくない

「長谷川式が20点以下だから」「MRIで萎縮があるから」といった単一所見で即断する診療は避けるべきです。

📺 詳しくはYouTubeで解説中！▶ 内田賢一 - YouTubeチャンネル

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