リウマチを科学する６４ SLEはどうやって診断する？〜疑う・迫る・鑑別・フォローの4ステップ〜
SLEはどうやって診断する？〜疑う・迫る・鑑別・フォローの4ステップ〜
血液検査・尿検査の“どこを見るか”と、そっくりな病気の見分け方
前回はSLEの「11の特徴」を見てきました。今回は、第2章で学んだ診断の4ステップをSLEに当てはめて、実際にどう診断し、どう経過を追っていくのかを解説します。
発熱やだるさはSLEでもよく見られますが、SLEに特有の症状ではありません。実際、前回の分類基準11項目にも発熱は入っていません。SLEらしさの手がかりは、分類基準の①〜⑨（臨床的な項目）にほぼ含まれています。
②迫る〜検査でわかるSLEの“サイン”〜
血球（白血球・赤血球・血小板）
血小板減少＋溶血性貧血 → TMAを見逃さない
両方がそろうときは血栓性微小血管症（TMA）の合併を考えます。命に関わり、速やかな血漿交換が必要になるため、疑ったらすぐ血液内科へ相談します。
炎症マーカー：CRPと赤沈の“ズレ”
抗体 | SLEでの陽性率 | ポイント |
抗核抗体 | 原則として陽性 | 陽性なら次に疾患特異的抗体を調べる。倍率は活動性を反映しないので測るのは診断時のみ。 |
抗dsDNA抗体 | 6〜7割程度 | SLEに特異性が高い。力価が活動性と連動し、経過観察に有用。 |
抗Sm抗体 | 3割程度 | SLEに特異性が高い。力価は活動性と連動しない。 |
抗リン脂質抗体 | しばしば陽性 | 抗リン脂質抗体症候群の合併で陽性（抗カルジオリピン抗体・抗β2GPⅠ抗体・ループスアンチコアグラント）。 |
抗SS-A抗体 | しばしば陽性 | 陽性ならシェーグレン病の合併を考え、目や口の乾燥症状を評価。 |
抗RNP抗体 | 抗Sm陽性例の多くで陽性 | MCTDの診断に使う抗体だが、抗Sm抗体も陽性なら基本的にSLEを優先して考える。 |
尿検査〜ループス腎炎を見逃さない〜
一般的な尿検査（尿蛋白・潜血）に加えて、尿沈渣と尿蛋白定量を必ず行います。尿沈渣では変形赤血球や細胞性円柱（赤血球円柱・顆粒円柱など）といった腎炎を示す所見が見つかります。
白黒つかない例も
まれに抗核抗体や抗dsDNA抗体が陰性の例も。臓器障害が進むおそれがあれば、治療しながら慎重に経過を見ます。
ほかの自己免疫疾患の合併
特に抗リン脂質抗体症候群・シェーグレン病。強皮症・関節リウマチ・橋本病・バセドウ病・自己免疫性肝炎なども。
治療の合併症
ステロイドや免疫抑制剤の治療は長期になりがち。薬による合併症のモニタリングと管理も大切です。
活動性をみるとき、繰り返し測る検査・測らない検査
○ 繰り返し測る（活動性と連動）
抗dsDNA抗体・補体（C3・C4・CH50）
＋白血球数などの血球、尿所見も臨床面の目安に
× 繰り返し測る意味は乏しい
抗核抗体・抗Sm抗体
診断には重要だが、活動性とは連動しない
フォローでも診断時と同じく、臨床的な側面と免疫学的な側面の2軸で評価します。
＋在宅療養でのポイント
SLEで治療中の方の「発熱」は、まず感染症を考えて早めに連絡を
ステロイドや免疫抑制剤を使っていると感染症にかかりやすく、症状も出にくくなります。発熱・強いだるさ・咳・尿の異常などがあれば、様子を見ずにご連絡ください。
定期的な採血・尿検査は「病気の勢い」を知るためのもの
訪問診療でも、抗dsDNA抗体や補体、血球、尿検査を組み合わせて落ち着いているかを確認し、専門医と連携して治療を調整します。
SLE診断のポイント
若い女性に、分類基準の臨床所見があるときに「疑う」
血液検査は血球減少・補体低下、そして抗核抗体・抗dsDNA抗体・抗Sm抗体が特徴
CRPは上がりにくく赤沈は亢進。CRP高値ならまず感染症
パルボウイルスB19は症状も自己抗体もSLEそっくりになりうる
活動性のフォローには抗dsDNA抗体と補体が参考になる
※本記事は一般向け・医療スタッフ向けの解説として内容を簡略化しています。個々の診断・治療は症状や検査結果によって異なりますので、気になる症状があるときは主治医にご相談ください。
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