リウマチを科学する60 痛風〜尿酸の"トゲトゲ結晶"が起こす関節炎〜
痛風〜尿酸の"トゲトゲ結晶"が起こす関節炎〜
「風が吹いても痛い」と言われる激痛。その正体と、くり返さないための治療を整理します。
痛風は、血液中に増えすぎた尿酸が関節の中で結晶になり、それをきっかけに強い炎症が起こる病気です。発作の痛みは数日〜2週間ほどで自然におさまりますが、原因の尿酸を下げないかぎり、発作は何度でも戻ってきます。
1痛風はなぜ起こる？
高尿酸血症が"下地"になる
血液中の尿酸の濃度が高い状態（高尿酸血症）が長く続くと、あふれた尿酸が関節の中にも少しずつたまっていきます。
何かのきっかけでその結晶が関節の中にはがれ落ちると、免疫の見張り役であるマクロファージが結晶を食べようとします。ところが尿酸の結晶は針のようにトゲトゲ。マクロファージが"警報"（炎症性サイトカイン）を出し、関節に激しい炎症が起こります。
尿酸はプリン体が分解されてできる"燃えかす"です。プリン体はDNAやRNAの材料なので、生き物からできた食べ物にはほぼすべて含まれ、体のエネルギー代謝でもつくられます。
出口として特に大切なのが腎臓。つくる量が増えるか、出す量が減ると尿酸値が上がります。
病歴がいちばんの手がかり
「健診で尿酸値が高いと言われたことがある」＋「ある日突然、足の親指の付け根が腫れて痛くなった」——この組み合わせだけで痛風の可能性はかなり高く、同じ発作をくり返していればほぼ確実です。典型的な病歴がそろえば、関節液の検査をしなくても診断できます。
X線とエコー
X線：発作の時期にはほとんど変化なし。慢性結節性痛風になると、ふちのはっきりした骨のくぼみ（骨びらん）が見えることがあります。
関節エコー：軟骨の表面に結晶が積もって白い線がもう一本見える"double contour sign"が特徴。結晶のかたまりや痛風結節も観察でき、発作がない時期にも所見が見えるのが強みです。
5似た病気との見分け（鑑別） 
発作の治療〜まず炎症をしずめる〜 
7再発予防〜尿酸値を「6以下」に〜 発作がおさまっても、関節の中には結晶が残っています。尿酸降下薬で血液中の尿酸値を下げると、関節にたまった尿酸も少しずつ溶けて減り、発作のリスクが下がります。
治療の目標は血清尿酸値 6 mg/dL以下。7を少し切ればよい、ではなく、しっかり6以下をキープするのがポイントです。
尿酸を下げる薬の種類
タイプ | 代表的な成分 | 特徴・注意点 |
尿酸生成抑制薬 つくる量を減らす | アロプリノール | 米国2020年ガイドラインでは第一選択。一方で重いアレルギー反応（重症薬疹）が出ることがあり、アジア人はリスクが高いとされます。少量から始め、開始後は慎重に経過をみます。 |
尿酸生成抑制薬 つくる量を減らす | フェブキソスタット | アロプリノールより新しい薬。アレルギーがゼロではないものの頻度は少なく、アロプリノールで薬疹が出た方にも使えます。 |
尿酸排泄促進薬 出す量を増やす | ベンズブロマロン プロベネシド | 腎臓からの排泄を増やす。尿路結石のリスクがあり、腎機能が低いと効果が十分出ません。生成抑制薬が副作用や飲み合わせで使えないときの選択肢です。 |
💊 飲み合わせの注意 免疫抑制薬のアザチオプリンなどとは、尿酸生成抑制薬の併用に大きな制約があります（フェブキソスタットは併用禁忌）。リウマチ・膠原病の治療中の方は、必ずお薬手帳を見せてください。
8トピック：専門家のあいだでも議論のあるところ
TOPIC 1
アロプリノールとフェブキソスタット、どちらが良い？
2018年、心血管病のある痛風患者さんを対象にした比較試験（CARES試験）で、フェブキソスタット群の死亡が多かったと報告され注目を集めました。しかしこの結果には疑問も出され、2020年の別の大規模試験（FAST試験）では、フェブキソスタットで心血管病が増えるという結果は示されませんでした。
心血管リスクは大規模研究でも見解が分かれる一方、アロプリノールの重症薬疹はアジア人に多いことが知られています。参考にした書籍の著者は、後者のリスクをより重く見てフェブキソスタットを優先している、と述べています。どちらを選ぶかは、持病・腎機能・体質をふまえて主治医と相談して決めます。
TOPIC 2
尿酸を下げる薬は、いつ始める？
尿酸値が急に変動すると発作が起きやすいため、従来は「発作が完全に治まってから開始する」のが定石でした。ところが実際には、痛みが引くと通院をやめてしまう方が多く、再発予防の機会を逃してしまいます（まさに「喉元過ぎれば熱さを忘れる」）。
発作中にアロプリノールを始めても経過は変わらなかったという報告（Am J Med 2012）があり、2020年の米国ガイドラインも発作中からの開始を条件付きで推奨しています。発作の診断時に、予防のコルヒチンと一緒に尿酸降下薬を始めることで、その後の通院につなげやすくなる、という考え方です。
🙏 患者さんへのお願い
痛みが消えても治療は終わりではありません。痛み止めがなくなったら終了、ではなく、尿酸値を下げる治療を続けることが本番です。
尿酸を下げる薬を自己判断でやめないでください。発作が出ても、基本的には続けたまま医師に相談します。
お酒の量や、飲んでいる薬（特に利尿薬）は正直に教えてください。
足の親指以外の関節が急に赤く腫れたときは、感染の可能性もあるため早めに受診を。
9まとめ
痛風のポイント
痛風は、尿酸の結晶が関節の中に出てくることで起こる関節炎。
アルコールの多飲や利尿薬は大きなリスク。男性に多い。
発作は足の親指の付け根（母趾MTP関節）に最も起きやすく、夜〜早朝に多い。
発作中は尿酸値が正常に見えることがあり、それだけでは否定できない。
再発予防のカギは、尿酸値を6 mg/dL以下に下げて保つこと。
本記事はリウマチ・膠原病の入門書（第9章「その他の関節炎」②結晶性関節炎）の内容をもとに、一般の方・医療スタッフ向けにわかりやすく再構成したものです。図はすべて当院で作成した模式図です。参考：N Engl J Med 2018;378:1200-10／Lancet 2020;396:1745-57／Am J Med 2012;125:1126-34／Arthritis Care Res 2020;72:744-60。個々の診断・治療は主治医にご相談ください。
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