不穏へのアプローチ④ ― 薬物治療の実際と薬剤選択のポイント
- 賢一 内田
- 7月29日
- 読了時間: 3分
「不穏」とは、せん妄や認知症に伴う幻覚・妄想、興奮、暴言・暴力、不眠などの状態を指し、患者さん本人にも周囲にも大きな負担となります。非薬物的アプローチで対応しきれない場合、薬物療法が重要な選択肢となります。
今回は、不穏に対して用いられる代表的な薬剤とその選び方について、実臨床に即して紹介します。
薬剤選択の3つの視点
薬物選択時のポイントは以下の3つです：
不穏の程度（軽度〜重度、急性か持続的か）
投与経路（経口、注射、貼付剤など）
患者さんの背景・既往症（認知症の型、糖尿病の有無、嚥下状態など）
代表的な薬剤と特徴
1. ハロペリドール（セレネース®／リントン®）
特徴：第一世代抗精神病薬。筋注・静注可能。
使用場面：興奮が激しく経口困難な場合の第一選択。
注意点：鎮静作用は弱く、せん妄が悪化することも。<br>特にパーキンソン病やレビー小体型認知症には禁忌。
▶「不穏＝ハロペリドール」とされる場面も多いですが、必要最小限の使用と経口薬への早期切り替えが鉄則です。
2. オランザピン筋注（ジプレキサ筋注用®）
特徴：第二世代抗精神病薬で唯一の筋注製剤。鎮静作用強め。
注意点：糖尿病患者には禁忌（経口製剤）。<br>ベンゾジアゼピン系薬剤との併用は基本的に避ける。
薬価：高価（ハロペリドールの20倍以上）。
▶急性不穏時に即効性を期待するなら選択肢。ただし慎重な適応判断が必要です。
3. ロナセンテープ®
特徴：経口困難時に使える貼付剤（ブロナンセリン）。
メリット：副作用が出た場合はすぐに剥がせる。
デメリット：皮膚刺激やかぶれの可能性。鎮静作用は弱め。
▶嚥下困難な高齢者でも使いやすい選択肢として注目されています。
4. リスペリドン液剤／5. オランザピン口腔内崩壊錠
特徴：どちらも水不要で服用可能な経口薬。
使い分け：
リスペリドン：幻覚妄想への効果あり、鎮静作用は控えめ。
オランザピン：鎮静効果が強いが糖尿病には禁忌。
▶注射は不要だが、経口内服に苦労するケースで非常に便利です。
6. クエチアピン（セロクエル®）／7. ペロスピロン（ルーラン®）
対象：パーキンソン病やレビー小体型認知症の患者に第一選択。
特徴：
クエチアピン：鎮静作用強め。糖尿病患者には禁忌。
ペロスピロン：クエチアピンが使えない糖尿病患者向け。
注意点：どちらも経口薬。内服困難時は選択肢が狭まる。
▶パーキンソン病やLBDでは安全性を最優先に、これらが主力となります。
抗精神病薬使用時の注意点
多くの薬剤は統合失調症や双極性障害に対して承認されており、せん妄やBPSD（認知症に伴う行動・心理症状）には保険適応外である点に留意が必要です。
短期間・最小限の使用を基本とし、可能であれば早期に中止・減薬を目指します。
非薬物的アプローチとの併用が前提です。
まとめ
不穏に対する薬物療法は、緊急対応や療養環境調整の“つなぎ”として非常に有効ですが、薬に頼りすぎない姿勢が大切です。患者さん一人ひとりの状態に合わせた薬剤選択と、こまめな評価・調整が求められます。
次回は、不穏への介入とその評価について、より実践的なポイントをご紹介する予定です。
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