在宅医療における認知症について２８～レビー小体型認知症（DLB）に対する抗認知症薬の有効性まとめ

日本でDLBの効能・効果を持つ薬はドネペジルのみ（2018年時点）。ただし「どこまで効くのか」は疾患特性に合わせた評価が必要です。

要点（先に結論）

• 効きやすい領域：DLBの認知機能（特に10mg/日でMMSEの改善）。

• 効きにくい領域：**精神症状・行動障害（幻視・認知機能の変動など）**は、プラセボに対する明確な優越性を示せず。

• 用量：有効性の裏づけは10mg/日。副作用が出る場合のみ5mg/日へ減量は可。3mg/日の継続投与は根拠なし。

• パーキンソン症状：悪化は原則みられず（ただしHoehn–Yahr IV以上の重症例はデータなし）。

• 使い方の姿勢：「DLBだから自動的にドネペジル」ではなく、適切な診断・説明のうえで認知機能の進行抑制を狙う薬、と位置づける。

1) なぜ「アルツハイマー基準」の物差しがそのまま通用しないのか

DLBはコリン神経障害がある点でアルツハイマー病（AD）と共通しますが、初期から記憶障害が目立たないことが多く、AD用に作られたADAS-cog中心の評価だと効果が拾いにくい可能性があります。→ DLB評価ではMMSEや**NPI-2（幻覚・認知機能変動）**がより実態に近い指標になり得ます。

2) 試験の流れと結果（ざっくり）

海外：パーキンソン病認知症での結果（参考）

• CIBIC-plusは10mgで優越性、ADAS-cogは有意差出ず（評価指標のミスマッチを示唆）。

国内探索試験（431試験：12週）

• MMSE：3/5/10mgで改善傾向

• CIBIC-plus：3/5/10mgで改善傾向

• NPI-2（幻覚・変動）：5/10mgで改善※ただし探索試験で多重性調整なし＝「仮説生成」にとどまる

国内検証試験（341試験：12週）

• 主要評価＝MMSE＋NPI-2（多重性調整あり）

• MMSE：10mgで有意に改善、5mgは非有意

• NPI-2：5/10mgとも有意差なし→ 主要2項目の同時優越性を満たせず、検証試験としては不成立

3) PMDAの判断（ポイント）

• 「臨床的に十分な有効性が検証された」とまでは言えない。

• ただし、10mgでMMSE改善は国内外で一貫／海外では標準治療。

• 日本での治療選択肢の乏しさも考慮し、条件付きで効能追加を承認（市販後に全般症状の検証を行うこと等）。

4) どの患者像に根拠がある？

• DLB（Hoehn–Yahr Ⅲ以下相当）

  • 10mg/日：認知機能に有効

  • 5mg/日：科学的根拠は限定的（副作用時の減量は可）

  • 精神症状・行動障害：有効性の裏づけなし

• Hoehn–Yahr Ⅳ以上のDLB：科学的根拠なし

5) 実臨床の使い方（安全寄りの運転）

• 開始～増量：3mg/日 →（1–2週）→ 5mg/日 →（4週以上）→ 10mg/日

• 副作用（錐体外路悪化など）：5mgへ減量、改善なければ中止

• パーキンソン症状：原則悪化は少ないが、重症例のデータはない

• 急がない姿勢：継続期データより、開始が多少遅れても大勢に影響は小さい＝十分な説明と同意を優先

6) 誤解しがちなポイント

• 「幻視があるからドネペジル」ではない（NPI-2で優越性示せず）。

• 「DLBだから必ずドネペジル」でもない（全身病として多職種で包括対応）。

• 10mgでMMSEが改善しても、日常全般（CIBIC）や精神症状の劇的改善を期待しすぎない。

7) まとめ（診療メモ）

• 目標：DLBの認知機能の進行抑制。

• 用量：10mg/日が基本、安全性に応じ5mgへ減量可。3mg維持は根拠なし。

• 適応：診断が明確で、服薬管理や安全性の担保がある症例で検討。

• 説明：効果は限定的で、精神症状・行動障害には別途対応が必要。📺 在宅医療・認知症ケア・呼吸器疾患の解説をYouTubeで配信中！▶ 内田賢一 - YouTubeチャンネル

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