高齢者の糖尿病治療、実は“下げすぎ”が危険？
- 賢一 内田
- 4月13日
- 読了時間: 3分
～在宅医療の現場から考える、ちょうどいい血糖値とは～
糖尿病は、放っておくとさまざまな病気の引き金になります。たとえば、透析へ移行する慢性腎不全の最大の原因は「糖尿病性腎症」。さらに、心筋梗塞や脳梗塞などの血管障害とも深く関わっています。
中でも高齢者では、軽度の糖尿病であっても、感染症などをきっかけに「糖尿病性ケトアシドーシス」といった命に関わる状態に陥ることもあります。
しかし——糖尿病治療は、「ただ血糖値を下げればよい」というものではありません。
高齢者にとって“低血糖”こそ命取り
糖尿病では一般に「高血糖が問題」とされますが、高齢者ではむしろ“低血糖”がはるかに危険です。
なぜなら、高血糖はすぐには命に関わりませんが、低血糖は脳のエネルギー源であるブドウ糖を遮断してしまうため、意識障害、けいれん、最悪の場合は死に至ることもあります。低血糖は、“脳の酸素欠乏”にも匹敵する深刻な状態です。
「7%未満」は目指さなくていい？
日本糖尿病学会と日本老年医学会は、「高齢者における血糖コントロール目標」にHbA1cの“下限”を設定しています。これは、低血糖のリスクを避けるための極めて重要な指針です。
合併症予防のためには HbA1c 7.0%未満 が推奨されますが、その効果が現れるのは10～15年後。
余命がそれ以内であれば、厳密なコントロールはむしろリスクとなります。
在宅医療を受けているような高齢の方々にとっては、HbA1c 7～9%程度で安定している状態が理想的です。あえて7%未満を目指さない——これが大切な考え方です。
低血糖リスクの少ない薬を選ぶ
高齢の方には、低血糖を起こしにくい薬を選ぶことが大原則です。以下に、在宅医療の現場でよく使われる薬と、そのポイントをまとめました。
① メトホルミン（ビグアナイド薬）
第一選択薬として広く使用
心血管イベント予防、体重減少、低血糖リスク少ない
腎機能に応じた使用が必要（eGFR30未満は禁忌）
75歳以上では原則新規投与は控える
副作用：下痢（約15％）、まれに乳酸アシドーシス
② SGLT2阻害薬／DPP-4阻害薬
SGLT2阻害薬：尿に糖を捨てる薬。脱水や尿路感染症に注意 ※eGFR45未満では効果が弱い
DPP-4阻害薬：腎機能に応じて選択可能（胆汁排泄型あり） 副作用が少なく、1日1回で服用可能
③ α-グルコシダーゼ阻害薬（α-GI）
炭水化物の多い食生活に有効
食直前投与が必要。アドヒアランスの工夫を
④ GLP-1受容体作動薬（週1回注射）
「トルリシティ」など週1回注射製剤あり 在宅での定期投与に活用できる
DPP-4阻害薬との併用は不可
⑤ BOT（Basal supported Oral Therapy）
経口薬＋持効型インスリン（1日1回注射）
安全にインスリン導入が可能。低血糖リスクも低い
⑥ 避けたい薬
SU薬（スルホニル尿素薬）：低血糖リスクが高く原則非推奨
チアゾリジン薬（アクトス）：浮腫、心不全、骨粗鬆症の副作用リスクあり
最も大切なのは「その人らしさ」を守る治療
高齢者の糖尿病治療では、“血糖値の数値”だけにとらわれず、生活の質（QOL）や本人の状態に合わせた治療が求められます。
在宅医療の現場では、「安全に、穏やかに、暮らしを支える」ことが一番の目的です。HbA1cを7%未満に下げるよりも、「ちょうどよい血糖値」を一緒に探していくことが重要だと考えています。
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