在宅医療における褥瘡管理を科学する３～

1褥瘡とは（定義）

医師より身体に加わった外力は、骨と皮膚表層の間にある軟部組織の血流を低下、あるいは停止させます。この状態が一定時間持続すると、組織は不可逆的な阻血性障害に陥り、褥瘡となります（日本褥瘡学会、2005年）。

骨の突出した部位が床面や車椅子などに当たったままになることで、表面の皮膚が破れてしまい、皮膚びらんや潰瘍が起こります。これが褥瘡の本質的なイメージです。

骨の突出状態や周囲皮膚の状況、患者さんの病態により異なります。健康な人で短時間に高い圧がかかっても皮膚潰瘍は起きませんが、70mmHgの圧で2時間以上持続圧迫すると組織の損傷が起こります。

皮膚には応力（圧迫・せん断・摩擦）とずれ力がかかります。褥瘡は予防が大切で、圧迫を避ける・摩擦やずれを防ぐ・湿潤を防ぐ・栄養を摂る・清潔を保つ、の5点が基本です。

医師より人間の身体は長時間同じ姿勢でいると局部的に大きな力が集中し、解放されない状態が続いてしまいます。

骨の突出部位では筋肉や脂肪組織などの緩衝物が少ないため、皮膚と皮下組織が圧迫されて褥瘡が発生しやすくなります。また、皮下組織が薄いほど血流量は低下し、阻血性の障害に陥りやすくなります。

皮膚のバリア機能は物理的バリア（角質層）、化学的バリア（抗菌ペプチド）、免疫的バリア（樹状細胞）の3つで構成されており、これらのバランスが保たれていれば局所的因子による影響は避けられます。

医師より褥瘡発生の原因には、圧迫と圧力が持続する時間、摩擦とずれ力、湿潤、栄養の低下、加齢、ストレスなどがあります。

現在は、ずれ・摩擦だけでは褥瘡は発生せず、応力（圧迫・せん断・摩擦）と時間が要因になっていることがわかっています。また生活者としての視点から、社会的要因（ケアのマンパワー不足、経済力不足、情報不足）を忘れてはなりません。

褥瘡の代表的な分類には、創の色による分類、瘡の深さによるNPUAPの分類、褥瘡経過評価用のDESIGN、DESIGNに予測妥当性を持たせたDESIGN-Rがあります。

黒色期	黄色期	赤色期	白色期
表皮・真皮が壊死に陥り、黒く乾燥した黒色壊死組織が層を覆っている。多くは深部組織も壊死しており、周囲には急性炎症反応を認める。	黒色壊死組織が除かれると、黄土色の深部壊死組織や不良肉芽が露出する。滲出液が多く、感染症を合併しやすい。	壊死組織が除かれると、創面から鮮紅色で細顆粒状の肉芽組織が盛り上がる。周囲の炎症反応は消退する。	肉芽組織が収縮を始め、創は急速に縮小。表皮細胞が肉芽組織上に遊走し、新たな上皮を形成する（白色調が強い）。