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オピオイド抵抗性に対する新たなアプローチ~がん終末期の鎮痛補助及び終末期不穏に対する、在宅でのもう一手

最近経験した症例です。

がん疼痛は体性痛,内臓痛,神経障害性疼痛に分類されますが,神経障害性疼痛は腫瘍の神経浸潤によって生じ,しばしばモルヒネなどのオピオイドに抵抗性で難治性です。

通常プレガバリン、ミロガバリンなど使用しますが、そもそも内服困難な病状の患者さんが多い現状です。

オピオイド抵抗性の難治性疼痛は進行がん患者の約 10~20%に出現するとされ,オピオイド増量のみでは鎮痛効果が不十分となり,抗うつ剤や抗不安薬,抗痙攣剤,抗不整脈薬などの鎮痛補助薬の併用や神経ブロックが必要となります。またオピオイドの副作用のために減量が必要な,いわゆるモルヒネ不耐症例に対しても,鎮痛補助薬をはじめとする各種の薬剤との併用が必要とされます。

こうした場合の選択肢としてリドカインがありますが、リドカインの保険適応は硬膜外麻酔などの局所麻酔です。また痛み治療の神経ブロックに用いることは認められている。そして神経障害性疼痛に対するリドカインの有効性は数多く報告されていますが、がん疼痛における神経障害性疼痛へのリドカイン投与に関するガイドラインは確立されていません。

オピオイド抵抗性の終末期がん患者の神経障害性疼痛を主体とした難治性疼痛に対し,ケタミンの併用選択肢もありますが、精神症状の不安定さを増悪させるリスクもあり、こうした場合、リドカインも選択肢の一つです。

リドカインの副作用として注意すべきことは,血圧低下,徐脈などがあり,重大な副作用としては中枢神経系の症状(不安,興奮,耳鳴,振戦,末梢知覚異常など)が挙げられます。

また終末期の場合は肝代謝が低下することによる影響も考慮が必要です。肝転移による黄疸などの肝機能障害がある患者はとくにリスクが高く,傾眠やせん妄といった終末期の非特異的症状が局所麻酔薬中毒によるものでないか注意しておく必要があります。

在宅での血中濃度測定は現実的でなく、適正用量を探しながら、低用量からの開始が適切と考えます。

著効例の使用レシピは下記です

キシロカイン2%静脈注射用 インフューザーポンプ(PCAなし)

1ml/h

#さくら在宅クリニック

#がん緩和ケア

緩和ケアにおけるキシロカイン持続皮下注射の使用

#在宅医療医に必要ながん治療に関する知識

#逗子、葉山、横須賀市、鎌倉市、横浜市の在宅医療

逗子在住山内明徳様撮影

 

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